Bursitis hamular, sintomatología ótica y craneofacial referida

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Diferentes investigadores están monitoreando, desde hace 34 años, la irritación de la zona palatina correspondiente al proceso hamular y su dolor local y referido craneofacial. Salins, en 1989, explicó la inflamación de la bursa que recubre el tendón del músculo periestafilino externo o tensor del velo del paladar como bursitis hamular. En términos llanos, la bursitis es la inflamación o irritación de la bursa y ésta es una bolsita llena de líquido lubricante, ubicada entre hueso, músculos, tendones y piel. Aproximadamente existen más de 150 bursas en todo el cuerpo. El dolor puede incrementarse lentamente o puede ser instantáneo y severo, especialmente cuando están agregados depósitos de calcio. La bursitis hamular es una nueva entidad patológica que cuando está presente es responsable de manera primaria del dolor craneal referido, siendo muchas veces enmascarada como dolor miofascial en los desórdenes tempromandibulares, dientes incluidos o impactados, neuralgia del trigémino y glosofaríngeo, calcificación del complejo estilohioideo,
inflamación del ligamento estilo mandibular, tumores, quistes, herpes simple, infección y otitis media. Salins denominó la inflamación de la bursa que recubre el tendón del músculo periestafilino externo o tensor del velo palatino como bursitis hamular. Esta entidad inflamatoria de etiología múltiple se produce en la bursa que recubre el tendón del músculo tensor del velo palatino y pasa por el gancho hamular del plato pterigoideo medial del hueso esfenoides.

Etiología

La injuria de la bursa del músculo tensor del velo palatino y dilatador de la trompa provocará inflamación y dolor local o referido cada vez que en paladar blando exista tensión. La etiología precisa no es conocida pero parece ser común un antecedente de trauma en todos los pacientes con esta patología. La intubación durante una cirugía con anestesia general, el acto de deglutir un bolo alimenticio demasiado grande, utilizar una prótesis dental sobreextendida al proceso hamular, el traumatismo durante el cepillado dental, la bulimia e incluso el fellatio por abuso sexual en pacientes infantiles pueden generar esta sintomatología. El dolor puede presentarse cada vez que el enfermo se toca con los dedos o se presiona con la lengua la zona que duele. Algunas veces el paciente reporta dificultad para deglutir sólidos, lo que lo obliga a alimentarse con líquidos, por lo que puede confundirse con una neuralgia del glosofaríngeo. Algunas personas presentan un proceso hamular prominente, lo que los expone más fácilmente al trauma de dicha zona.

Sintomatología

El dolor es muy variado y puede ser de tipo primario o heterotópico ipsilateral, entre los que se puede encontrar: dolor de oído, sensación de oído tapado, dolor y dificultad al tragar intensificación de la sensación gustativa, dolor en el paladar blando, dolor en el proceso hamular, dolor de garganta, dolor mandibular, dolor dental, sensaciones de quemadura, dolor tipo picadura en la mejilla, dolor retroorbitario, cefalalgias y parestesia. Desafortunadamente el manejo de esta sintomatología con relajantes musculares, anticonvulsivantes y AINES es pobre.

Diagnóstico

El dolor que proviene de la garganta puede originarse en varias estructuras asociadas que demandarán del profesional un profundo examen en el proceso diagnóstico. El diagnóstico es un proceso crítico en el que el error u omisión diagnóstica conlleva a una falla del tratamiento. Es importante un acercamiento en el diagnóstico que debe hacerse por exclusión, poniendo énfasis en el examen físico y la historiaclínica.

El examen físico y visual de las estructuras asociadas como la articulación temporomandibular, la musculatura pericraneal y cervical, el complejo estilo-hioideo, ligamento estilomandibular, tendón del temporal, ganglio esfenopalatino y la glándula parótida debe realizarse ya que la sintomatología craneofacial es similar en estas patologías y en la bursitis hamular, siendo de vital importancia el diagnóstico diferencial con estas estructuras.

La palpación del proceso hamular es de fácil acceso por vía oral. Se debe palpar manualmente o con un instrumento romo posterior y medialmente a la tuberosidad del maxilar, teniendo cuidado de no hacerlo enérgicamente ya que es una zona muy sensible y también por la posibilidad de fracturarlo iatrogénicamente. Algunos pacientes reportan dolor irradiado al oído ipsilateral a la palpación. Si la reacción del paciente a la palpación muestra ser extrema se debe considerar la bursitis hamular como la causa del dolor. Se debe preguntar al paciente por la presencia de dolor local o referido. La infiltración de xilocaína en la zona del proceso hamular ayuda en el diagnóstico si llegase a producirse dolor a la palpación. Algunas veces se puede palpar y observar evidente la región hamular por la elongación del hamulus y también la presencia de eritema localizado en el paladar correspondiente a éste.

Las ayudas diagnósticas radiológicas deben encaminarse al hallazgo de posibles osteofitos o fractura del hamulus que produzcan inflamación. Aunque el proceso hamular es una estructura pequeña se puede observar en radiografías cefalométricas ollegadoelcasoutilizartomografíadelaregiónpterigomaxilar.

Tratamiento

Puede ser conservador o quirúrgico, siendo el primero habitualmente muy efectivo. En el tratamiento conservador se debe eliminar el origen del trauma local como primera medida (si existe una prótesis dental mal elaborada irritando el proceso hamular debe ser adaptada) y recomendar dieta blanda. Luego de la identificación y solución de la etiología se puede utilizar 1 ml de cortisona sintética inyectada en la región hamular, previa anes-
tesia; adicionalmente el uso de AINES para el manejo del dolor. Se debe realizar el control cada dos semanas para determinar si se necesitan otras infiltraciones de acuerdo a la recuperación monitoreada en el paciente hasta la resolución de la patología. Normalmente con una infiltración el problema se resuelve.

El abordaje quirúrgico está raramente indicado gracias al éxito del tratamiento conservador. En situaciones en las que la presencia de osteofitos, el agrandamiento fibrótico de la bursa y un proceso hamular elongado estén presentes, se deberá exponer quirúrgicamente el proceso hamular bajo anestesia local y remover los cambios fibróticos u óseos presentes sin interrumpir el funcionamiento de los músculos tensor del ve-
lo palatino y dilatador de la trompa sobre el proceso hamular ya que se ha reportado que en hamulotomías totales la presencia de disfunción tubárica y auditiva podrían presentarse, además de un sellado palatofaríngeo incompleto al deglutir y hablar.

El conocimiento debursitis del músculo tensor del velo platino suministra al especialista una herramienta más en el manejo del dolor craneofacial y reduce el innecesario manejo invasivo que no soluciona el problema.

Referencias bibliográficas

  1. https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/aoccc/vsuple-313/otorrino31303supl-bursitis/
  2. http://doczz.es/doc/672457/valoracion-de-bursitis-y-meniscos-por-ultrasonido
  3. www.clevelandclinic.org/health/sHIC/doc/s10918.pdf

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