Características clínicas de la perforación esofágica

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Constituye una de las urgencias más graves y difíciles a las que se puede enfrentar un cirujano. En primer lugar, se asocia a un índice de mortalidad del 15-30 %, sobre todo a raíz de las complicaciones sépticas.

La perforación esofágica es un accidente que deriva en un desgarro o una ruptura del esófago en el transcurso de una instrumentación, un esfuerzo de vómito, la ingestión de un cuerpo extraño, un procedimiento quirúrgico o un traumatismo externo. Al instante de haberse producido la brecha, el paso de saliva, secreciones gástricas y alimentos ingeridos contamina los tejidos que rodean al esófago. Si no se instaura un tratamiento adecuado, la infección se desarrolla en menos de 24 horas y se hace rápidamente extensiva, con shock séptico e insuficiencia cardiorrespiratoria.

Las causas son numerosas. Con el paso de los años han ido apareciendo nuevas causas que conciernen no sólo a los gastroenterólogos y cirujanos digestivos, sino también
a cirujanos cardiotorácicos, traumatólogos, neurocirujanos, cardiólogos, neumólogos y otorrinolaringólogos.

La inclusión multidisciplinaria entre gastroenterólogos, cirujanos, anestesistas y radiólogos permite conseguir los mejores resultados ante esta urgencia.

En cuanto a la presentación clínica vale la pena el señalar que el 7 % de las perforaciones son asintomáticas y que las manifestaciones clínicas inmediatas sólo permiten establecer un diagnóstico precoz en las primeras 6 horas en el 33 % de los casos. En el resto, los síntomas se presentan más tarde.

El dolor es el síntoma más precoz y más constante. Permite localizar el nivel de la perforación. Una perforación del esófago cervical puede manifestarse tan sólo por una molestia asociada a una rigidez de la nuca. En las localizaciones torácicas, el dolor suele ser intenso y hace evocar en primer lugar al infarto de miocardio o a la disección de la aorta torácica. Asimismo, en las localizaciones abdominales, el dolor es idéntico al de la perforación gástrica o al de una pancreatitis.

La fiebre aparece rápidamente después del dolor, pero sólo está presente en el 66 % de los casos. Representa un signo de alarma si aparece tras la realización de una endoscopia.

El enfisema subcutáneo es un signo muy característico de la perforación esofágica y aparece en 4-12 horas. Sin embargo, sólo se presenta en el 50 % de las perforaciones cervicales, en el 15 % de las perforaciones torácicas y está casi ausente en las perforaciones abdominales.

Los signos respiratorios están presentes no sólo en la mayoría de las perforaciones torácicas, sino también en el 60 % de las perforacio-nes abdominales y en el
40 % de las perforaciones cervicales. Se caracterizan por disnea, cianosis y a veces por dificultad respiratoria aguda. La presencia de neumomediastino puede detectarse por el sonido crepitante del aire en el mediastino cuando el paciente contiene la respiración (crujido mediastínico de Hamman).

El shock séptico se instala en 24 horas de no mediar ningún tratamiento. Está presente en el momento del diagnóstico en el 45 % de las perforaciones torácicas, en el 15 % de las perforaciones cervicales y en el 20 % de las perforaciones abdominales. Se caracteriza por la presencia de pulso rápido, presión arterial baja y taquipnea. Su aparición compromete seriamente el pronóstico.

El pronóstico de una perforación esofágica depende básicamente de la rapidez del diagnóstico y de la elección del mejor tratamiento inicial. Según las indicaciones,
que deben ser estrictas, el paciente puede tratarse con éxito con una conducta sin cirugía. Si no, la opción es decididamente quirúrgica. En este caso, la dehiscencia de la sutura es el principal problema que debe enfrentar el cirujano (el refuerzo de la sutura permite disminuir este riesgo).

Pueden usarse varios tipos de colgajos y siempre es posible utilizar alguno de ellos sin dificultad.

Cuando la sutura es arriesgada, alternativas como la fistulización dirigida o la exclusión esofágica (técnica muy invalidante) a veces permiten corregir una situación comprometida.

La esofagectomía sólo debería reservarse al tratamiento definitivo de una perforación asociada a una obstrucción subyacente, siempre que el estado general del paciente lo permita.

Referencias bibliográficas

  1. Rokicki M, Rokicki W, Rydel M. Boerhaave’s Syndrome- Over 290 Yrs of Surgical Experiences. Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis. Pol Przegl Chir. 2016 Dec 1;88(6):359-364..
  2. Harman F, Kaptanoglu E, Hasturk AE. Esophageal perforation after anterior cervical surgery: a review of the literature for over half a century with a demonstrative case and a proposed novel algorithm. Eur Spine J. 2016 Jul;25(7):2037-49.
  3. Tullavardhana T. Iatrogenic Esophageal Perforation. J Med Assoc Thai. 2015 Oct;98 Suppl 9:S177-83.

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