Depresión en el paciente con diabetes

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Por el Dr. Enrique Chávez-León
Coordinador de Posgrado de la Facultad de Psicología

Universidad Anáhuac México. Secretario de la Región México,
Centroamérica y el Caribe de la Asociación Psiquiátrica
de América Latina (2016- 2018).

En pacientes con depresión y diabetes puede ser frecuente el identificar problemas de adherencia terapéutica que conlleva el riesgo de mal control de niveles de glucosa, riesgo de complicaciones e incremento de mortalidad.

Los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 presentan depresión y ansiedad 1.5 a dos veces más frecuentemente que las personas sanas; cuando menos 20 % de los pacientes con diabetes tienen depresión mayor asociada (Ferrando, Munjal y Kraker, 2017).

La depresión aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 a través de la combinación de la hipercortisolemia, la inflamación y la activación del sistema nervioso simpático presentes en la depresión y los efectos conductuales de este trastorno mental, como son el tabaquismo, dieta inapropiada, sedentarismo, aumento de peso y los problemas del sueño.

La depresión en los pacientes diabéticos se asocia a falta de adherencia tanto a su tratamiento médico como a su dieta, a dificultad para el control de sus niveles de glucosa, mayor riesgo de complicaciones y también mayor mortalidad.

El tratamiento del paciente con diabetes y depresión, al mejorar la adherencia terapéutica y corregir el hipercortisolismo que frecuentemente acompaña a la depresión, tiene como resultado la mejoría del control de la glucosa.

Aunque los antidepresivos en general dan lugar a este beneficio y no tienen efectos negativos sobre la glucosa plasmática en ayunas, los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), el funcionamiento de las células β, ni en la sensibilidad a la insulina (Da Silva, Dugravot, Balkau, et al, 2015), el 18.5 % de adultos con depresión en tratamiento con antidepresivos van a desarrollar diabetes tipo 2 en un período de 12 años, siendo los varones obesos o hipertensos con depresión más intensa los más propensos (Ratiff S, Mezuk, 2015).

Cinco estudios realizados con el antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina fluoxetina en pacientes con diabetes tipo 2 demostraron que dismi-nuye el peso y mejora los niveles de la glucosa en ayunas y de los triglicéridos (Ye, Chen, Yang, et al, 2011).

Tratamiento de la depresión

El resultado del tratamiento de la depresión con antidepresivos es menor que en pacientes medicamente sanos. El 15 % presentan depresión resistente al tratamiento y sólo entre un 40 % y un 46 % de los pacientes responden y permanecen bien a lo largo de un año de tratamiento.

El tratamiento antidepresivo para evitar nuevos episodios depresivos protege al 50 % de los pacientes, alarga cuatro veces el tiempo para un nuevo episodio y se re-laciona con un mejor control de la glucosa.

Las psicoterapias utilizadas en pacientes con depresión o con una forma de depresión crónica llamada distimia son la terapia cognitivo conductual y la terapia para resolver problemas; ambas resultan útiles para alcanzar la mejoría de los síntomas depresivos, aunque no parecen tener mayor efecto sobre el control de la glucosa (Ferrando, Munjal y Kraker, 2017).

Tratamiento del dolor por neuropatía diabética

Los pacientes con diabetes frecuentemente presentan distintas complicaciones físicas. Una de las más frecuentes es la neuropatía.

Los siguientes antidepresivos tienen un efecto benéfico en el dolor producido por la neuropatía diabética: antidepresivos tricíclicos, antidepresivos duales y antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina.

  Antidepresivos tricíclicos. Son los antidepresivos más antiguos en la práctica, sus representantes principa-les son amitriptilina e imipramina, producen analgesia antes de tener efecto antidepresivo, inclusive utilizando dosis bajas. Sin embargo deben manejarse con cuidado en pacientes con diabetes debido a que por su efecto sobre la norepinefrina aumentan la resistencia a la insulina y los niveles sanguíneos de glucosa, tienen efectos anticolinérgicos potentes (glaucoma, estreñimiento, boca seca, retención urinaria).

  Antidepresivos duales. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina, reciben también la denominación de antidepresivos duales. Los más útiles para el dolor neuropático en pacientes con diabetes son la duloxetina y la venlafaxina.

La venlafaxina disminuye la alodinia (dolor ante estímulos que no deberían producirlo) y la hiperalgesia (dolor excesivo ante un estímulo que habitualmente lo produce); la respuesta es mayor utilizando dosis mayores. Por ejemplo cuando se administran 75 mg/día disminuye un 32 % el dolor; cuando se usan dosis de 150 mg/día disminuye un 50 %.

La duloxetina también resulta útil en la neuropatía diabética a las dosis habituales para la depresión (60 a 120 mg/día).

Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina. Existen distintos antidepresivos en este grupo. Los únicos que han demostrado utilidad en la neuropatía diabética son la paroxetina y el citalopram que tienen efecto analgésico similar a la gabapentina; este tipo de antidepresivos están indicados sólo cuando los pacientes diabéticos con dolor neuropático tienen también depresión.

Referencias bibliográficas

  1. Da Silva MA, Dugravot A, Balkau B, et al. Antidepressant medication use and trajectories of fasting plasma glucose, glycated haemoglobin, β ¿- cell function and insulin sensitivity: a 9 year longitudinal study of the D.E.S.I.R cohort. Int J Epidemiol. 2015; 44 (6): 1927- 1940.
  2. Ferrando SJ, Munjal S, Kraker J. Endocrine and metabolic disorders. En Levenson JL, Ferrando SJ. Clinical Manual of Psychopharmacology in the medically ill. 2nd Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing; 2017, pp. 391- 393.
  3. Ratliff S, Mezuk B. Depressive symptoms, psychiatric medication use, and risk of type 2 diabetes: results from the Health and Retirement Study. Gen Hosp Psychiatry; 2015; 37(5): 420- 426.
  4. Ye Z, Chen L, Yang Z, et al. Metabolic effects of fluoxetine in adults with type 2 diabetes mellitus: a meta- analysis of randomized placebo- controlled trials. PLoS One 2011; 6(7): e21551.

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