Diversas estomatitis por hongos y tratamientos

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POR LA C.D. C.M.F. CATALINA MUÑOZ VELÁZQUEZ

En la cavidad bucal existe una gran cantidad de hongos y levaduras que ocasionan, cuando bajan las defensas del individuo muchas enfermedades bien conocidas, con diversa sintomatología y que el dentista debe conocer. Este tipo de patologías no se resuelve con medidas paliativas ni con antibióticos, sino con antimicóticos o antifúngicos. A continuación se revisarán las enfermedades más comunes, sus síntomas y su tratamiento.

La glositis romboidal media, es una lesión crónica no dolorosa asociada a la Candida. Las manifestaciones clínicas consisten en una placa asintomática eritematosa alargada, de superficie lisa, rojiza, o nodular; la mucosa dorsal media de la lengua, se observa atrófica, con depapi-lación en la región media del dorso de la lengua. Ésta lesión es más común en varones adultos, fumadores y diabéticos.

La estomatitis por prótesis, también llamada estomatitis subplaca, es una inflamación crónica de la mucosa de la cavidad oral que se encuentra en contacto con prótesis removibles. Tiene mayor frecuencia en mujeres y suele ser asintomática. Se relaciona con micosis candidiásicas; los factores predisponentes son la falta de higiene oral, la edad debido a la ingesta de fármacos que reducen el flujo salival, tabaquismo, déficit del sistema inmune, y dormir con la prótesis puesta; los factores dietéticos también pueden influir. Los portadores de prótesis mal ajustadas que tienen traumatismos repetitivos y acumulan restos de alimentos, crean un nicho para el desarrollo de los microorganismos cuando las superficies son rugosas. La incidencia en la colonización por Cándida, es del 25-50 % en los sujetos sanos aproximadamente; la proporción aumenta en portadores de prótesis, hasta en un 60-100 %. La estomatitis subplaca se puede clasificar en tres grados, según las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes. El grado I, presenta sobre la mucosa palatina un punteado rojizo; en el grado II, hay hiperemia de la mucosa, alisamiento y atrofia y en el grado III, la hiperemia se acompaña de un aspecto nodular o granular, la mucosa se parece a un empedrado de nódulos pequeños, que no remiten tras eliminar el hongo: la candidiasis nodular, predispone al carcinoma de células escamosas, por lo que se le considera una lesión premaligna; los factores predisponentes, son principalmente la deficiente higiene oral; la placa bacteriana propicia la colonización por Candida tanto en la superficie mucosa como en la prótesis; no importa ni la forma en que se limpie ni la frecuencia con que se realice, siempreque la prótesis se mantenga limpia; una apropiada
higiene de las manos a la hora de colocar la prótesis es importante. Los factores que influyen en el huésped son por lo general; pacientes de edad avanzada con poco flujo salival, por lo que lisozima, lactoferrina y citocinas no estarán presentes o estarán en menor proporción para poder controlar el crecimiento de la Candida; la saliva al bañar la cavidad oral constituye una protección natural. En algunos pacientes se unen los inhibidores de proteasas al polimetilmetacrilato de la prótesis, lo que los hace más susceptibles a la infección micótica. Los pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades sistémicas crónicas, como la diabetes mellitus, el tabaquismo y dormir con la prótesis puesta, están más expuestos; así mismo, la prótesis crea entre la misma y la superficie mucosa un ambiente anaerobio, lo que predispone al sobre crecimiento de la Candida; sobre la resina de polimetilmetacrilato de las prótesis, la Candida pueden formar un biofilm con menos hidratos de carbono, proteínas y más galactosa y glucosa que si lo formasen sobre otra superficie, este biofilm es más resistente a los tratamientos antimicóticos; como la superficie de la prótesis es rugosa y tiene poros, los restos alimenticios se acumulan con mayor facilidad; a pesar de la aplicación de productos químicos para la limpieza de la prótesis no impiden el crecimiento de la Candida. El tratamiento antifúngico debe administrarse, si se presenta dolor o ardor, si hay riesgo de infección faríngea o incluso sistémica; los antifúngicos son la nistatina, fluconazol, anfotericina B, clotrimazol, ketoconazol, miconazol e itraconazol; en algunos casos hay que sustituir las prótesis antiguas por nuevas. Para prevenir la instauración de estos mi-croorganismos se deben eliminar los residuos bacterianos de las prótesis en la consulta dental periódicamente, recambiar los instrumentos de limpieza de la prótesis regularmente, realizar un correcto lavado de manos, instruir al paciente de no dormir con la prótesis puesta, abandonar el hábito del tabaco y que es conveniente colocarla en una solución de clorhexidina o hipoclorito sódico, a excepción de las prótesis metálicas, las cuales también deberán ser sustituidas. El tratamiento consistirá en una higiene correcta de las prótesis; dejar de usar la prótesis por la noche; reparar los posibles ajustes protésicos; el empleo de nistatina o miconazol en gel 3 a 4 veces al día en la base de las prótesis y colocar la prótesis por la noche en anfotericina B, clorhexidina al 2 % o hipoclorito de 5-10 %.

La candidiasis oral secundaria o candidiasis mucocutánea crónica, es un trastorno en el que se presenta candidiasis persistente y refractaria en mucosas, piel y uñas de los pacientes afectados; generalmente se presenta en la infancia y se asocia a numerosas anomalías del sistema inmunológico con frecuencia; en especial con la inmunidad celular, raramente con la inmunidad humoral.

Por lo general en los pacientes que son susceptibles a la candidiasis; ésta infección puede extenderse hacia el esófago, sobre todo si el médico no ha detectado las lesiones en la boca e introduce una sonda nasogástrica; así mismo puede provocar lesiones viscerales diseminando el hongo; que consigue penetrar al torrente sanguíneo. Con lo que respecta a la afectación de las uñas y piel, ésta suele tener distintos grados de gravedad. La candidiasis diseminada potencialmente es una infección mortal, el tratamiento deberá ser por lo tanto, intensivo.

La criptococosis es provocada por el Cryptococcus neoformans, la forma oral se caracteriza por lesiones nodulares, ulceradas o vegetativas, de color rojo violáceo, con tendencia a la necrosis en pacientes inmunodeprimidos. La C. neoformans, es una levadura que se caracteriza por tener una cápsula que podemos ver con tinta china.

El Aspergillus, es considerado un hongo oportunista que provoca la aspergilosis invasora, son hongos ampliamente distribuidos en la naturaleza y capaces de producir gran cantidad de cuadros clínicos, cabe destacar la afección respiratoria y la nosocomial por su importancia. Las lesiones orales producidas por A. fumigatus, A. flavus o A. niger, son menos frecuentes que las producidas por zigomicetos, son lesiones que se inician en el paladar y se extienden a senos paranasales, órbita ocular, cráneo y cerebro dejando gran destrucción de los tejidos, el Aspergillus presenta hifas tabicadas con un ensanchamiento apical o cabeza aspergilar sobre el que se asientan múltiples conidios; la aspergilosis, es una infección poco frecuente, generalmente ataca a pacientes inmunodeprimidos, en especial en los que padecen neoplasias hematolinfáticas malignas o neutropenia grave; pacientes que reciben tratamientos con corticoides o que se han sometido a un trasplante de médula ósea, renal, etc., el estudio histopatológico muestra la presencia de microorganismos en el centro de un área de necrosis y exudado, rodeada por una reacción granulomatosa típica, con infiltrados densos de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas; la presencia del Aspergillus se observa por la tinción PAS. La aspergilosis in-
vasora afecta de forma exclusiva a pacientesinmunodeprimidos; los hongos invaden de preferencia los pulmones, provocando neumonía necrosante; el hongo también invade los vasos sanguíneos, por lo que su propagación se vuelve sistémica; sobre todo para el encéfalo, lo que la convierte en mortal. Las aspergilosis broncopulmonar alérgica, se asocia a pacientes con asma que presentan exacerbación de síntomas a cau-sa de una hipersensibilidad de tipo I, en donde el hongo crece en los bronquios; los estudios de la-
boratorio muestran la presencia de anticuerpos IgE; frente a aspergillus y eosinofília periférica. La prueba de ELISA, utiliza un anticuerpo monoclonal contra el galactomanano de Aspergillus que se encuentra en la superficie de los hongos. Para el diagnóstico de la enfermedad invasiva, su sensibilidad es superior al noventa por ciento y su especificidad superior al noventa y cinco por ciento. La detección del antígeno Beta 1-3 glucano, indica infección fúngica, pero no específica el género. Los aspergilomas, se presentan en la re-
gión oral como bolas de hongos, afectando la parte anterior del paladar, las fosas nasales, los senos maxilares y la espina, cuando el microorganismo coloniza cavidades pulmonares preexistentes; actúan como válvulas de bola, que ocluyen la cavidad y predisponen a la hemoptisis y sobreinfecciones. En la radiografía de la aspergilosis broncopulmonar alérgica, se observan infiltrados ocasionados por atelectasias. En el aspergiloma, se observa una masa sólida redondea-da en una cavidad. En la aspergilosis invasiva extensa, se aprecian infiltrados nodulares difusos, condensaciones en cuña basales y cavidades. Un hallazgo precoz de esta patología es un halo radiolúcido que rodea a una lesión nodular. En la tomografía computarizada, se observan nódulos pulmonares, signo del halo y signo del aire creciente, en los pulmones, en la TAC de senos nasales, se observa un engrosamiento de la mucosa sinusal y en el aspergiloma la masa fúngica correspondiente. El tratamiento para la aspergilosis broncopulmonar alérgica es erradicar el factor alérgico, en éste caso el Aspergillus. La disminución de la inflamación pulmonar y bronquial, deberá ser tratada con corticoides; posteriormente se emplean los antifúngicos para eliminar el hongo y evitar su diseminación; puede administrarse itraconazol 200mg/día y prednisona 40mg/día, por un período de seis meses; en caso de recaídas, es necesario repetir el tratamiento. En los pacientes alérgicos los antifungicidas no curan la enfermedad; pero sí los corticoides por su acción inmunosupresora. El tratamiento de la aspergilosis invasiva es difícil de tratar; se administra un potente fármaco antifúngico: el voriconazol ya sea por vía oral o intravenosa; otra alternativa es el empleo de la anfotericina B, caspofungina o itraconazol; pero su acción es escasa y la mortalidad muy alta. Al paciente neutropénico, se le puede administrar factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF). En caso de que haya hemorragia en el tejido pulmonar, el aspergiloma requiere resección quirúrgica. La endocarditis causada por Aspergillus se trata con la extirpación quirúrgica de las válvulas cardíacas infectadas y terapia a largo plazo con anfotericina B. El tratamiento suele ser prolongado, en casos de inmunodeficiencia, el tratamiento es de por vida. El fármaco de elección es la anfotericina b, por vía intravenosa, hasta la remisión de los síntomas, después se puede emplear itraconazol, vía oral. El pronóstico de vida para este tipo de pacientes, dependerá de la existencia de una enfermedad subyacente y el estado de su sistema inmunitario en el momento de la infección, ya que esta enfermedad puede causar la muerte.

La prevención en pacientes de alto riesgo consistirá, en revertir la neutropenia; disminuir la dosis de quimioterapia dentro de lo posible y administrar G-CSF; infiltrar partículas de aire de alto rendimiento (HEPA o flujo laminar); evitar el contacto con productos vegetales, la jardinería y las construcciones; y por último debe valorarse el tratamiento profiláctico.

Un hongo saprófito, es el histoplasma capsulatum; habita en el suelo; es característico en países de clima cálido o subtropical, donde causa enfermedad; puede crecer en forma de micelio o levadura. En el hombre tiene forma de levadura, cuando lo infecta. En el laboratorio se cultiva en Sabouraud, donde se desarrolla muy rápido dando un micelio blanco-algodonoso. En agar-sangre o BHI-agar (Brain Heart Infusion) crece como levadura. Se introduce en el organismo por las vías respiratorias al inhalarlo, produce una infección que se observa en los estudios radiográficos. Puede estar en forma latente o diseminarse pasando a la sangre, afectando al bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. Clínicamente produce úlceras profundas, de bordes irregulares y con secreción hacia la cavidad oral; provocando adenopatías cervicales disfonía, entre otros síntomas. Para
su diagnóstico, se debe realizar siembra en medios de cultivo y toma de biopsia.

El Paracoccidiodes brasiliensis, tiene dos formas de presentación; en forma de micelio y levadura; el micelio más corto, es saprófito e infecta por la vía aérea, mediante inhalación; al llegar al pulmón se origina una infección primaria en un ganglio linfático, después afecta a las vías linfáticas y pasa a la sangre. A la exploración clínica se observan úlceras con un fondo en donde se localizan microabscesos; existe necrosis, las úlceras están recubiertas por un líquido; tienen aspecto similar a una mora por lo cual también se le conoce como estomatitis moriforme. Clínicamente hay afectación a los ganglios linfáticos, con edema en el labio superior al que se le conoce también como boca de tapir o labio trompiforme. Para el diagnóstico, se debe realizar raspado de las úlceras y punción ganglionar. En el microscopio se observan levaduras con gemas circundantes e imágenes en “rueda de timón” características; se cultivan en Sabouraud y en agar-sangre con BHI; debiéndose realizar pruebas serológicas para detección de los anticuerpos. Los principales cuadros clínicos, son los cutáneos, como la oniquia, la paroniquia y el eritema del pañal; la esofagitis, el muguet, la candidiasis lingual del adulto; la vulvovaginitis, balanopostitis; la candidiasis mucocutánea crónica y la candidiasis profunda a nivel renal, pulmonar, cerebral, endocarditis y retinitis; así como fungemia-candidemia; la candidiasis cutánea se caracteriza por lesiones en la piel con enrojecimiento, sarpullido, prurito, inflamación y pequeño grado de descamación, con puntos rojos alrededor de manchas rojas. La candidiasis vaginal presenta un flujo blanquecino con olor desagradable por la presencia de la levadura; los síntomas digestivos son mala digestión, gases, hinchazón abdominal, diarrea o estreñimiento; los trastornos neurológicos, se presentan con irritabilidad, cefaleas, depresión, insomnio, pérdida de memoria y malnutrición por disminución de la absorción intestinal. En el tratamiento se deben erradicar los factores predisponentes; la eliminación de la infección es mediante el empleo de antifúngicos apropiados, dependiendo del tipo de especie. Corregir los factores sistémicos y locales es fundamental para que el tratamiento tenga éxito. La nistatina es una suspensión oral o tópica, más empleada; los azoles tópicos son útiles en el tratamiento inicial de las candidiasis; los triazoles y el ketoconazol, son más eficaces en las candidiasis recidivantes o resistentes a otros tratamientos, en especial para los pacientes contagiados con el virus inmunodeficiencia adquirida. Los casos leves de candidiasis cutáneas y donde no hay contagio sexual, pueden no requerir tratamiento médico. Hay remedios domésticos, como la aplicación local de yoghourt en la piel; se piensa que al contener lactobacilos combaten el hongo, así como el uso de los dientes de ajo que contienen alicina. Es necesario un tratamiento prolongado, mínimo de seis meses para los hombres y ocho meses para las mujeres. Se deberá dar seguimiento periódico del paciente, por la resistencia al tratamiento y el contacto con portadores sanos. El contagio sexual por candidiasis es común, los preservativos en este tipo de infecciones tienen una eficacia del dos por ciento; se recomienda abstinencia sexual total durante el tratamiento para evitar la propagación. No debe perderse de vista que una vez que se controla la causa de la infección, ésta puede remitir tras el tratamiento antifúngico; si se vuelven a dar las condiciones favorables la infección puede aparecer de nuevo; debido a la resistencia por alteración de la impermeabilidad de la levadura al antifúngico. La eficacia de los antifúngicos, no es igual en todas las especies de Candida. Cuando existe resistencia farmacológica, se pueden combinar fármacos como por ejemplo, la anfotericina B + fluconazol o anfotericina B más flucitosina. La prevención así como el grado de higiene son sumamente importantes, un buen estado general de salud; las manos se deben de lavar después de tocar una zona afectada y tras aplicarse un fungicida tópico.Es conveniente controlar la diabetes mellitus y la pérdida de peso si hay problemas cutáneos. Se debe lavar la piel regularmente y secarla con cuidado. En pacientes con exceso de peso, se deben secar todos los pliegues cutáneos, es importante destacar, que las zonas húmedas son más propensas a albergar la candidiasis. No se deben usar las toallas de otras personas, para evitar el contagio; se deben usar prendas de algodón o lana para que la piel transpire y elimine humedad, así como cambiar regularmente la ropa interior y calcetines.

Tratamiento

En términos generales el tratamiento de las infecciones micóticas, deberá ser en primer instancia preventivo; la medida preventiva más importante es evitar la interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del huésped, se debe extremar la higiene y controlar los factores locales y sistémicos del paciente. En el caso de las prótesis dentales deberán cepillarse con detergente de forma enérgica, colocándose después en una solución de hipoclorito sódico diluido en agua del cinco al diez por ciento, durante la noche; si presentan depósitos calcáreos deben colocarse en ácido acético diluido unas horas. Si la causa es local, se deberá eliminar la pérdida de la dimensión vertical, suspender los antibióticos y adaptar las prótesis o cambiarlas por nuevas prótesis. Es indispensable el manejo multidisciplinario cuando el paciente presenta cualquier alteración sistémica, por lo que deberá solicitarse una interconsulta con el médico especialista correspondiente. En algunos casos se recomiendan los colutorios alcalinos con agua bicarbonatada, ya que mejoran los cuadros leves. Se puede emplear gluconato de clorhexidina al 0,2 %, hidróxido de magnesio, todavía se emplea la violeta de genciana en solución acuosa del 0,5 al 1 %; lo cual no se recomienda porque suele ser irritante para la mucosa oral, de aplicarla exacerbaría la sintomatología en el paciente; se puede emplear también el azul de metileno en una concentración del uno al cinco por ciento, colocándolo con un pincel. Es necesario suprimir los irritantes picantes y ácidos, los alimentos demasiado calientes, el consumo de tabaco y alcohol. Por último el empleo de antimicóticos específicos tópicos y/o sistémicos dependerá del tipo de micosis de que se trate y de las condiciones generales del paciente; son útiles los derivados poliénicos, como la nistatina y la anfotericina B; los derivados imidazólicos como el ketoconazol, el clotrimazol, el miconazol y el econazol; los derivados triazólicos como el fluconazol y el Itraconazol.

Es común en el tratamiento sistémico el uso de los derivados imidazólicos y triazólicos, y en casos muy excepcionales la anfotericina B. Es importante resaltar la función de estos
fármacos, en qué casos debe ser prescrito; la dosis puede variar dependiendo de las con-
diciones físicas del paciente entre algunos factores.

La nistatina es un fungicida de poca absorción vía digestiva; su presentación es en forma de suspensión, grageas masticables, comprimidos ginecológicos y pomadas; actúa por contacto directo prolongado. La dosis será de 4 a 6 veces al día, debiéndose mantener la aplicación una semana después de desaparecer las lesiones. No está contraindicado su uso en el embarazo y la lactancia. Hay que considerar que las formas de presentación contienen lactosa y abundante azúcar de poca absorción sistémica. El fármaco de primera elección prácticamente en todos los casos es la anfotericina B, por vía endovenosa, se puede utilizar en forma de colutorio, pero una vez hecha la solución endovenosa para enjuagues es estable pocas horas después de prepararla; no deben perderse de vista que la administración sistémica, puede ocasionar daño en el riñón, sistema nervioso y médula ósea. Además, no se puede utilizar en mujeres embarazadas ni en niños, por lo tanto, es un medicamento de segunda elección.

Los derivados imidazólicos, tienen una presentación en forma de gel, pomadas, suspensión
o comprimidos. El ketoconazol tiene mayor acción local y sistémica. Este fármaco causa hepatotoxicidad y necesita para su acción una buena secreción gástrica, por lo que no se deben administrar anticolinérgicos, antiácidos o antagonistas H2. En la actualidad, son más empleados los compuestos triazólicos por vía sistémica.

Los derivados triazólicos; son fármacos ca-ros pero potentes; se sugiere utilizar los fármacos más clásicos y reservar los más nuevos para pacientes inmunodeprimidos o más comprometidos. De los estudios realizados, hay evidencia que los azoles orales han aumentado la resistencia de la C. albicans; en especial al fluconazol. Para disminuir el riesgo de resistencia, debe ser considerada en primer lugar, la terapia tópica para el tratamiento de candidiasis bucal inicial o recurrente y no complicada. La terapia sistémica con los azoles, debe ser utilizada en los casos donde la terapia tópica no de resultados, o para los casos más severos de candidiasis oral que involucren el esófago. Una terapia útil en el tratamiento de pacientes VIH positivos o con SIDA; es la solución oral de itraconazol donde haya fallado la terapia con fluconazol. El tratamiento sistémico se realizará; si no se controlan las lesiones con tratamientos tópicos; en pacientes inmunodeprimidos; en la candidiasis mucocutánea; cuando se requiera profilaxis en inmunodeficiencias muy graves.

Se puede usar anfotericina B, ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía oral o sistémica.

Se han realizado estudios que han dado a conocer que en la prevención y tratamiento de la candidiasis, hay alternativas, como la inhibición de la enzima Sap (secreted aspartyl proteinase), asociada en las infecciones por hongos oportunistas como la C. albicans, el nilopirox, es un nuevo agente antifúngico que puede ser usado como alternativa en el tratamiento de la candidiasis oral (por ejemplo, en pacientes con SIDA), fundamentalmente donde se aíslen cepas de C. kruseiC. glabrata, especies en lo que se observa una buena susceptibilidad in vitro al antifúngico.

Los hongos son microorganismos que se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. Algunos de ellos, como los del género Candida pueden colonizar y formar parte de la microbiota normal o residente del hospedero humano como microorganismos comensales. Entre los ecosistemas del humano donde Candida coloniza habitualmente pueden citarse: boca, intestino, vagina y piel. Otros hongos en cambio, no residen habitualmente en el ser humano y cuando se encuentran dentro de éste, es generalmente para causar daño. Ejemplo de ellos son las especies Paracoccidioides brasiliensis e Histoplasma capsulatum, agentes causales de la Paracoccidioidomicosis e Histoplasmosis respectivamente, cuyo hábitat son suelos húmedos ricos en materia orgánica y lugares como cuevas (siendo por lo tanto microorganismos saprofitos de estos sitios) y cuando entran en el hospedero, lo hacen principalmente por vía respiratoria producto de la inhalación de esporas conteniendo el hongo, alojándose en los pulmones y diseminándose hacia otros órganos y lugares entre los cuales hay que destacar la cavidad bucal.

Entre los factores más importantes que pueden promover una infección por hongos en cavidad bucal se encuentran: Cambios o desequilibrios en la microbiota local por tratamiento con antimicrobianos, lo que conlleva a una disminución drástica y/o a la pérdida de la flora bacteriana competidora, disfunción de las glándulas salivales (disminución de la tasa de flujo salival trayendo como consecuencia la presencia de xerostomía en boca), presencia de dispositivos dentales removibles (prótesis dentales, retenedores), el hábito de fumar, malabsorción/desnutrición, malignidad (leucemia, linfoma, tumores sólidos), tratamientos y terapias contra el cáncer (quimioterapia, radiación de cabeza y cuello), trastornos endocrinológicos (diabetes, hipotiroidismo, embarazo, hipoadrenalismo), cambios de la inmunidad local (disminución de la producción de sustancias antifúngicas de origen salival como histatinas) y alteraciones de la inmunidad sistémica (Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana “VIH”, trastornos de la inmunidad mediada por células tales como alteraciones de la función de linfocitos T CD8 y pérdida de la función CD4, terapias inmunosupresoras mediante el empleo de ciclosporinas y esteroides tópicos y sistémicos). Todos estos factores, bien sea individualmente o en conjunto, conllevan a brindar las condiciones que permitan abonar el terreno necesario para el incremento de la adherencia a los tejidos por parte de estos microorganismos como paso esencial para la producción de daño tisular con la consiguiente aparición de signos y síntomas específicos.

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