La cirugía preprotésica, definición, indicaciones principales y patologías que trata

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POR LA C.D. C.M.F. CATALINA MUÑOZ VELÁZQUEZ

La cirugía Preprotésica se encarga de preparar a los tejidos duros y blandos bucales (hueso y encía) para la colocación adecuada y duradera de una prótesis dental. Si el paciente requiere se le realicen extracciones múltiples, se deberá tener cuidado de no dejar bordes afilados y asegurarse de reposicionar la cortical externa.

El odontólogo de práctica general está capacitado para hacer algunos procedimientos quirúrgicos; debe de saber reconocer hasta donde llegan sus limitaciones, para así poder derivar al paciente con un especialista, siendo el Cirujano Maxilofacial el profesional idóneo; para poder brindarle una atención multidisciplinaria de calidad al paciente.

Si el paciente requiere se le realicen extracciones múltiples, se deberá tener cuidado de no dejar bordes afilados y asegurarse de reposicionar la cortical externa imprimiendo presión digital con los dedos pulgar e índice; con respecto a la sutura ésta deberá ser adecuada para evitar posibles dehiscencias que provoquen inadecuada cicatrización de la mucosa; se debe evaluar la forma de las raíces de los terceros molares superiores, es común al momento de realizar su extracción, que se provoque fractura de la tuberosidad del maxilar; es importante recordar que es una de las principales zonas de retención de la prótesis total superior, en caso de que se fracture, deberá ser reposicionada en su lugar, la fractura deberá ser protegida con un acetato semirrígido, que sirva como férula; en caso de que se tenga planeado colocar una prótesis inmediata, ésta sirve como férula.

La colocación de una prótesis inmediata, tiene ciertas ventajas, ya que permite una correcta hemostasia, protege los alvéolos, la reabsorción ósea es menor, mantiene el tono muscular, evita el colapso labial y hundimiento de las mejillas, mejora la fonación, la deglución, la respiración y la masticación; conserva la dimensión vertical, limita posibles lesiones a la articulación temporomandibular y existe menor impacto psicológico para el paciente; pero también tiene sus desventajas, ya que no siempre es posible colocarla, sobre todo en pacientes con trastornos emocionales, en discrasias sanguíneas, trastornos cardiacos, cuando hay problemas de cicatrización, sobre todo en el paciente diabético mal controlado; en sobre mordida vertical muy profunda, en malformaciones de los maxilares ya que precisa más tiempo, mayor número de citas para el paciente e incremento de los gastos económicos.

Hay que poner especial atención a la reabsorción ósea, y qué factores son la causa; si éstos son generales, habría que considerar las alteraciones nutricionales, la osteoporosis y la disfunción endócrina del paciente; si son locales, habrá que considerar el trauma localizado y la iatrogenia; no se debe de perder de vista, que los trastornos que sean identificados, deberán ser tratados primero, antes que sugerir cualquier tratamiento quirúrgico. Es indispensable que el paciente se encuentre en buen estado de salud, ya que de no ser así se pone en riesgo el tratamiento quirúrgico preprotésico e incluso la vida del paciente, como en cualquier otro tipo de cirugía.

Es importante tener conocimiento anatómico y quirúrgico, del tipo de colgajo que vaya a ser utilizado, ya sea de espesor parcial o total, y saber de qué zonas anatómicas se puede obtener un injerto en caso de que sea necesario colocarlo.

Dentro de la cirugía preprotésica, existen pro-cedimientos quirúrgicos correctivos, con preparaciones iniciales; para tejidos blandos, como son frenillos, cicatrices e inserciones musculares altas; en deformaciones del tejido duro, como son el torus, los rebordes afilados, la reducción lingual del reborde alveolar; y las deformaciones combinadas como la alteración y reducción de la tuberosidad; las preparaciones secundarias, pueden ser posteriores al uso de la dentadura, ya sea por cicatrización, atrofia o lesión excesiva; en tejidos blandos para el Epullis fisuratum con fisuras y cicatrices, hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar, extensión del reborde y aumento del reborde en maxilar superior e inferior.

Los procedimientos correctivos de las deformaciones del tejido blando, incluyen la atrofia excesiva (disminución de la altura alveolar), cicatrices residuales de la cirugía periodóntica, endodóntica o traumatizante; la incisión transversal a través de la inserción; la disección supraperióstica; el desplazamiento hacia abajo o nueva posición de los tejidos; los frenillos interfieren en la extensión en exceso de la periferia de la dentadura, la técnica de Obwegeser se emplea cuando existen tres o más inserciones altas de frenillos, mediante la vestibuloplastía submucósica en maxilar superior o vestibuloplastía con injerto cutáneo en maxilar inferior; la plastia en Z, la plastia en V-Y para alargar el tejido, la plastia en Y-V o la escisión de diamante cruzado de frenillos.

Los frenillos son repliegues fibromucosos, algunas veces contienen inserciones fibromusculares resultantes de la fusión de las yemas embriona-rias formadoras de la cara; están formados por epitelio escamoso estratificado, tejido conectivo con alto contenido de fibras elásticas y en un tercio de los casos se observa la presencia de fibras musculares; o bien son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situada en la línea media, son de origen congénito; Jacobs los clasifica en fibrosos, Monti en frenillo muscular, ya sea de base igual a la punta, de base más ancha que la punta, o de punta mucho más ancha que la base, Placek en frenillo mixto. El frenillo labial superior, se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la línea media en la vida fetal; el frenillo empieza a formarse en la décima semana de gestación; en el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior, es una banda de tejido fibroelástico que se origina en el labio y se inserta en la encía adherida del maxilar superior; si el frenillo labial se prolonga dentro de la papila incisiva el estiramiento del frenillo producirá palidez y movimiento de la papila interdental; a ésta maniobra se le conoce como test de isquemia o maniobra de Graber; el frenillo se valora mejor con la erupción de los caninos permanentes; es importante valorar la si la presencia de diastemas se debe a los mesiodents.

El frenillo labial inferior, está situado en la línea media y conecta con el labio inferior en la encía y la papila interincisal inferior; la inserción anormal de este frenillo es menos frecuente que el superior, su indicación para eliminarlo es por problemas parodontales y de prótesis totales, ya que desplazan la prótesis.

El frenillo lingual es un repliegue fibromucoso que se inserta en la parte media de la cara ventral de la lengua hasta la parte media y central del piso de boca entre las dos carúnculas sublinguales; es un cordón sólido que se inicia en la cara anterior de la lengua, recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante y se inserta en la línea media de la mucosa del suelo de la boca; en los neonatos el frenillo lingual es muy corto y se corrige dentro de los dos primeros años de vida. Sus signos clínicos son la anguiloglosia y el diastema interincisivo inferior. La anquiloglosia se caracteriza porque no hay contacto de la lengua hacia el paladar; no hay protrusión de la lengua por delante de los dos incisivos de más de dos centímetros; hay dificultad con la deglución y alteraciones en la fonación.

Podemos encontrar frenillos múltiples en patologías como la enfermedad orofaciodigital. En el maxilar superior encontramos los frenillos, labial superior medio, del haz incisivo del hemiorbicular superior, el mirtiforme, el músculo canino y el buccinador; los frenillos de la mandíbula son el labial medio superior, del haz incisivo del hemiorbicular, del músculo triangular de los labios y el músculo buccinador.

Los frenillos se clasifican de acuerdo a su forma en triangulares de base superior, triangulares de base inferior y rectos; suelen ocasionar migración parodontal y bolsas parodontales; sellado periférico inadecuado o desplazamiento mecánico de la prótesis. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de frenillos largos, prominentes y voluminosos y/o la Zetaplastía para frenillos cortos, invalidantes del movimiento.

En los principios de revisión plástica de los tejidos Ashley recomienda en su técnica, dejar tejido blando y denudado cubiertos quirúrgicamente con epitelio para evitar contractura posterior; cubrir el defecto sin tensión; dar margen para la contractura corrigiendo el exceso de defecto de la cavidad, sin aplicar tensión sobre los tejidos de revestimiento, ya que a mayor grosor de los injertos de piel habrá menos contractura.

En la plastia de los frenillos es importante conocer en primer lugar los diferentes frenillos bucales, identificar los problemas que ocasionan y establecer el momento oportuno para su tratamiento. Los procedimientos quirúrgicos para labio superior en cuanto a las frenilectomías, incluyen las técnicas de Mead con forma de diamante; la técnica de Federspiel en forma de óvalo; la técnica de Dal Pont en forma de V, la Z plastía y la técnica de Mathis para el frenillo lingual. Se recomienda la resección de los frenillos cuando son largos, prominentes y voluminosos, las zetaplastías están indicadas en frenillos cortos e invalidantes del movimiento.

El Epullis fisuratum, es tejido blando generalmente atrapado entre los tejidos y una prótesis mal ajustada, puede ocasionarse también por la oclusión traumática de dientes naturales, hay pacientes que tienen la costumbre de morderse la mucosa yugal de manera constante; también puede formarse por cicatrización traumática aguda ya sea por accidentes, lesiones por avulsión, fragmentos de mortero o balas; el procedimiento quirúrgico consiste en cortar el repliegue de la mucosa, mediante un colgajo submucósico, cortando el Epullis y suturar.

La hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar se caracteriza por excrecencias enrojecidas nodulares o papilares, es decir elevación de la mucosa palatina, del reborde o surco bucal o labial; ocasionada por el uso de dentadura las veinticuatro horas del día; por el uso prolongado de dentadura total o parcial mal ajustada; por mala higiene oral o por revestimiento o remodelación de dentadura sobre una papilomatosis preexistente; el procedimiento quirúrgico consiste en resecar el tejido hasta el plano submucoso.

Referencias biblográficas

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  13. https://es.slideshare.net/ilivamo/cirugiapreprotesica-32100114
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