Preeclampsia y hemorragia, prevención de muerte materno fetal

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Por el Dr. Salvador Espino y Sosa
Especialista en Medicina Materno Fetal.

Maestro en Ciencias Médicas por la UNAM.
Miembro Certificado
de la Fetal Medicine Foundation

de Londres.

Son problemas prioritarios de salud en México, ya que cada una, tiene una razón de muerte materna mayor que la totalidad de causas de mortandad materna en países como Alemania, Canadá o Australia.

Preeclampsia y hemorragia postparto son las dos principales causas de muerte materna en México, en conjunto, se responsabilizan del 45 % de las mismas. Sin embargo, bajo la supervisión de un equipo interdisciplinario que actúe en forma oportuna y en las instalaciones acondicionadas para ello, es posible llevar a buen término el embarazo y evitar la muerte materna por preeclampsia y hemorragia. Si pretendemos impactar de forma positiva para evitar la muerte materna en el país, debemos orientar gran porcentaje de nuestro esfuerzo a la atención de estas dos complicaciones del embarazo. De manera que desde la primera consulta de la mujer embarazada detectemos los factores de riesgo.

La preeclampsia es una complicación propia del embarazo caracterizada por un incremento en las cifras de presión arterial y presencia de proteína en la orina, es la expresión clínica de un síndrome que afecta a la totalidad del organismo; una vez que se presenta tiene un carácter progresivo que deteriora todos los órganos y sistemas, lo que pone en riesgo la vida de la madre y el bebé.

Los factores de riesgo de preeclampsia, incluyen embarazo en los extremos de la vida reproductiva, embarazos obtenidos por técnicas de reproducción asistida, los embarazos gemelares, las madres con obesidad o con un IMC excesivo previo al embarazo, enfermedades como hipertensión, insuficiencia renal, lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y otras enfermedades autoinmunes. De particular importancia es el antecedente de preeclampsia en un embarazo previo.

La preeclampsia por definición ocurre después de la semana 20, excepto en casos donde el embarazo es gemelar o en el contexto de embarazo molar, en los cuales puede presentarse antes. Lo habitual es que la hipertensión inicie hacia el tercer trimestre, lo que subraya la importancia de vigilar la presión arterial de forma estrecha desde el segundo trimestre. Los dos criterios diagnósticos básicos son un incremento de cifras de presión arterial por arriba de 140 mmHg la sistólica o 90 mmHg la diastólica, acompañado de proteínas en la orina (en una recolección de orina de 24 horas lo normal es cuantificar menos de 300 gramos). Puede haber preeclampsia sin la presencia de una concentración significativa de proteínas en orina, en estos casos, tomamos en cuenta la afectación a otros órganos: problemas en hígado, encefalopatía, alteraciones en el estado de conciencia, afección al bebé, etc.

A su vez, la preeclampsia, se puede clasificar como temprana y tardía, poniendo como punto de corte la semana 34; los casos que debutan antes son los que suponen el mayor riesgo de complicaciones graves o fatales.

Cabe mencionar que antes se clasificaba como preeclampsia leve o severa, pero actualmente ya no usamos el término leve, porque daba la falsa expectativa de que todo estaba bien, de que no habría problemas o complicaciones durante el embarazo, sin embargo la preeclampsia puede evolucionar en semanas, días u horas, siendo posible el pasar de un estado de hipertensión y pérdida de proteínas a un deterioro de todo el organismo en muy poco tiempo. Así, que la clasificación actual es preeclampsia y preeclampsia con criterios de severidad.

En casos de preeclampsia, es importante tomar en cuenta la edad gestacional. Ante la preeclampsia diagnosticada antes del término del desarrollo del bebé, es necesario inducir la madurez pulmonar con la ayuda de medicamentos (siempre que no haya afección orgánica y sea posible prolongar el embarazo de forma segura). El especialista decidirá interrumpir el embarazo al detectar evidencia de un deterioro orgánico en la mamá o el bebé.

En pacientes con alto riesgo, detectadas de forma temprana, se debe iniciar un control prenatal adecuado, guiado por un especialista, con pruebas de laboratorio, vigilancia rutinaria de la presión arterial y manejo médico para disminuir el riesgo de la complicación con ácido acetilsalicílico hasta 150 mg diarios, el cual se suspende al llegar a la semana 36 o al decidir la interrupción del embarazo. En pacientes donde se identifica dieta baja en calcio, es factible suplementar con 1 gramo por día.

La hemorragia obstétrica puede presentarse en la primera o segunda mitad del embarazo o bien, en el postparto, la cual es la más preocupante. Ocurren con mayor frecuencia en embarazo en los extremos de la vida, embarazo gemelar, cuando hay mayor cantidad de líquido amniótico, pacientes con miomas, parto precipitado, en partos inducidos, etc. Todos estos son factores de riesgo que el médico debe detectar a tiempo. Otros, deben ser corregidos, por ejemplo, más de 17 % de mujeres en edad reproductiva tienen anemia, misma que puede ser tratada durante el embarazo. Las mujeres diagnosticadas con problemas de coagulación deben llevar un control estricto del embarazo en centros especializados.

A manera de prevención universal, contamos con el Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto. Se implementan dos acciones: administración de agentes que promueven una contracción del útero una vez que nace el bebé y tracción cautelosa dirigida del cordón umbilical para extraer la placenta.

Al identificar una hemorragia postparto estamos obligados a integrar un equipo multidisciplinario que divide sus responsabilidades en la reanimación médica, la contención de la hemorragia y el enlace con todos los servicios de apoyo: banco de sangre, laboratorio, etc., actuando con tres prioridades:

1. Detener la hemorragia, para lo cual hay diferentes maniobras: flexionar el útero con las manos para que los vasos se compriman, dar masaje en el útero para motivar que se contraiga y deje de sangrar, etc.

2. Evitar el choque hipovolémico o la pérdida de sangre sin reposición, por lo que es necesario administrar líquidos por vía intravenosa y contar con paquetes de sangre.

3. Monitorizar el estado de la paciente, vigilando sus signos vitales y parámetros de laboratorio para valorar la severidad de la hemorragia.

El pronóstico de madres con riesgo de preeclampsia y hemorragia mejora significativamente si se diagnostican y tratan de forma oportuna. No debería ocurrir una sola muerte por estas causas ante cuidados profesionales, en hospitales con la infraestructura necesaria y bajo la supervisión de un equipo médico interdisciplinario capacitado.

En los casos en los que se ha diagnosticado preeclampsia, el médico obstetra debe apoyarse de un médico materno fetal que vigile el bienestar del bebé, un internista o anestesiólogo con experiencia en el manejo de las complicaciones del embarazo y un neonatólogo para proveer el soporte vital.

Referencias bibliográficas:

  1. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.World Health Organization, 2012. ISBN 978 92 4 154850 2.
  2. Hypertension in pregnancy (NICE clinical guideline 107).

 

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