¿Qué es la extracción dental por disección o quirúrgica?

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POR LA C.D. C.M.F. CATALINA MUÑOZ VELÁZQUEZ

Al acto de extraer un órgano dentario o parte de él, utilizando alguna o todas las etapas que componen el acto quirúrgico, se le conoce como “extracción quirúrgica” o “extracción por disección”, estas etapas comprenden: incisión, levantamiento del colgajo, ostectomía, odontosección, regularización del proceso alveolar y la sutura; en la literatura odontológica, algunos autores dependiendo de la etapa que sea empleada en la extracción del órgano dentario, recibe un nombre diferente; los términos sólo representan los pasos quirúrgicos; los más empleados son la ostectomía y la odontosección.

La ventaja de éste tipo de extracción, es que permite que el campo quirúrgico sea más amplio, proporciona mayor visibilidad y por ende mayor acceso al sitio quirúrgico; al dividir el órgano dentario o al eliminar el tejido óseo retentivo, se vencen las resistencias; lo que hace que la extracción dental sea menos traumática, al reducir el tiempo quirúrgico hay menos traumatismo para el hueso y los tejidos blandos circundantes, por ende la respuesta metabólica al trauma es menor y por consiguiente el proceso inflamatorio también disminuye; así mismo, las complicaciones y el periodo postoperatorio se reducen al ser menos traumático para el paciente; finalmente se consigue una buena cicatrización tanto de los tejidos duros como blandos.

Las indicaciones van a variar dependiendo del órgano dentario que esté dando problemas y los tejidos que lo circundan; un factor importante es la capacidad del profesional para adaptarse a la situación que se le presente, tomando en consideración que se debe de ser más quirúrgico que conservador, siempre y cuando se le presenten las siguientes situaciones: un órgano dentario que necesita ser extraído por las causas que sean; un órgano dentario con intentos previos de extracción que han fracasado o un órgano dentario fracturado, ya sea a nivel coronal, cervical, radicular; o que toda la raíz esté incluida o la fractura se encuentre a diferente nivel.

El Odontólogo deberá obtener los datos suficientes para determinar si la extracción dental, puede ser difícil, o se puede complicar; a través de la anamnesis, la exploración clínica y radiológica adecuada y completa; que le permita determinar su capacidad para realizarla, o si es preciso referirla con el Cirujano Maxilofacial; la indicación será para los órganos dentarios no erupcionados en situación y posición anómala; éctopicos, heterotópicos, incluidos en distintas posiciones;
órganos dentarios erupcionados con anomalías de posición y situación que requieran procedimientos quirúrgicos; raíces dentarias con fractura a distintos niveles, ya sea antiguas, recientes o incluidas; órganos dentarios que soportan prótesis fijas cuyas coronas dificultan su colocación; o bien pernos que debilitan la raíz; órganos dentarios desvitalizados con anquilosis; órganos dentarios con caries extensas que al momento de la prensión con el fórceps se puedan fracturar; órganos dentarios que en los intentos de luxación se fracturen por caries subgingival; órganos dentarios muy restaurados, reabsorciones dentarias externas o internas; órganos dentarios con raíces accesorias, divergentes, curvas, finas, con hipercementosis; o bien, un septum intraradicular
pronunciado; en patologías como la hipercondensación alveolar o la esclerosis ósea que hace difícil la dilatación de las láminas óseas, patología característica en la enfermedad de Paget, la osteítis deformante o condensante y la enfermedad marmórea de los huesos; así como en áreas extensas patológicas que deban ser eliminadas junto con el órgano dentario, que por su tamaño no pueden realizarse por vía alveolar.

El objetivo de la técnica abierta es facilitar el acceso y permitir un punto de aplicación y apoyo del instrumental al ampliar el campo quirúrgico, y poder dividir el órgano dentario para extraer las raíces de forma aislada, eliminando el obstáculo que presentan al estar unidas, quitanto la cortical externa venciendo las posibles resistencias; lo que se puede conseguir simplemente al despegar la zona gingival con una mínima ostectomía; o bien, realizando un colgajo con ostectomía más o menos amplia, la odontosección de los órganos dentarios uni o multiradiculares con o sin colgajo; o bien realizando un colgajo, la ostectomía y la odontosección.

Es importante que el odontólogo domine el conocimiento anatómico, la vascularización y el tejido nervioso de la región que va a intervenir, para evitar posibles complicaciones; asímismo conozca el instrumental adecuado e idóneo para realizar la extracción por disección; entre los que figura: jeringa para anestesia, bisturí, hoja para bisturí, separador de Minnesota, legras, periostotómo, jeringa y suero, fórceps, elevadores rectos, angulados y biangulados, cucharillas, fresas de fisura quirúrgicas, pieza de mano y el micromotor, lima para hueso, pinzas de disección y de mosquito, porta-agujas, tijeras, suturas 000, un buen aspirador quirúrgico, cartuchos de anestesia, gasas, etc.

Una vez efectuada la anamnesis e Historia Clínica Médico-Odontológica del paciente y habiendo solicitado los estudios de laboratorio indispensables para hacer la extracción dental; así como el análisis e interpretación de la radiografía dental, se procede a realizarlas medidas de asepsia y antisepsia indicadas en la literatura, con la finalidad de evitar cualquier tipo de contaminación durante el procedimiento quirúrgico; se colocan los campos estériles correspondientes y se realiza la antisepsia peribucal e intrabucal en el paciente; posteriormente se realiza la infiltración del anestésico en la región anatómica, ya sea de forma local o regional; se realiza la sindesmotomía que consiste en despegar el margen gingival por vestibular y palatino o lingual; en caso de que la prensión con el fórceps no se pueda debido a la destrucción de la corona, una gran restauración o restos radiculares; posteriormente, se realiza una ostectomía mínima con una fresa de fisura sobre la cortical externa, para poder aplicar el fórceps o elelevador, sin necesidad de realizar una incisión y por supuesto una sutura.

En caso de que se requiera la elaboración de un colgajo y la ostectomía, porque el órgano dentario se encuentra incluido, o exista impedimento mecánico por anomalías radiculares, o esclerosis ósea, etcétera, se realizarán todos los tiempos del acto quirúrgico; la incisión dependerá de las necesidades propias del procedimiento, para lo cual se pueden emplear incisiones tipo: Neumann parcial o total, Partsch, etcétera; se despega el colgajo mucoperióstico, teniendo mucho cuidado de no desgarrarlo ni macerarlo, utilizando un periostotomo o legra tipo molt, hasta descubrir la cortical externa, la separación del colgajo deberá ser firme pero al mismo tiempo suave para no desgarrarlo empleando para ello un separador tipo Minnesota.

La ostectomía, consiste en eliminar suficiente tejido óseo retentivo que permita conseguir un buen punto de apoyo para el instrumental con fórceps o elevador; o bien para realizar la odontosección del órgano dentario con una fresa quirúrgica de fisura ya sea de alta o baja velocidad; al mismo tiempo se mantiene irrigación constante con suero fisiológico en la zona de corte evitando el sobrecalentamiento o necrosis ósea, lo que influirá en la respuesta inflamatoria y cicatrización; una vez realizada la odontosección se procede
a realizar la extracción del órgano dentario o del resto radicular correspondiente; es fundamental revisar siempre el lecho alveolar, con la finalidad de eliminar cualquier resto dental o esquirla ósea, irrigando con abundante solución fisiológica; al mismo tiempo que se regularizan los bordes del alveolo con la fresa quirúrgica o bien con una legra para hueso; el curetaje del alveolo está indicado en caso de que se tenga la presencia de tejido patológico periapical; posteriormente se controla la hemorragia en caso de que así se requiera y se procede a reposicionar el colgajo mucoperióstico en su sitio y se sutura, empleando cualquiera de los diferentes tipos de suturas dependiendo la zona y extensión del colgajo, dando por concluida la intervención quirúrgica.

Una vez realizado lo anterior, se procede a lavar la boca del paciente y se coloca una gasa compresiva en el sitio, misma que deberá ser retirada de 30 a 40 minutos después de realizada la intervención quirúrgica; se le instruye al paciente de los cuidados locales y generales que deberá tener como son: aseo bucal, tipo de alimentación, reposo y los medicamentos que deberá tomar de acuerdo a la prescripción médica del odontólogo.

Es importante resaltar que la extracción por disección consiste en la odontosección o corte del órgano dentario a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar la extracción. Se basa en el principio de “divide y vencerás”; el procedimiento simplifica la extracción dental, previene la fractura radicular, que es una de las complicaciones más frecuentes. La odontosección está indicada en dientes incluidos, ya sea molares superiores o inferiores, con destrucción coronaria importante, con raíces divergentes o convergentes, en órganos dentarios uniradiculares con raíces dilaceradas o con hipercementosis; también está indicada en molares temporales inferiores con raíces convergentes que engloban el germen del premolar permanente; para la odontosección se emplean fresas quirúrgicas de alta velocidad; en la actualidad el uso del escoplo es escaso y está destinado para el profesional que tiene pleno dominio del mismo, ya que la fuerza que se ejerce con él, debe ser lo suficiente como para cortar el diente, pero al mismo tiempo controlada para evitar dañar los órganos dentarios contiguos o los gérmenes dentarios permanentes que aún no se encuentran en su periodo de erupción, o causar una fractura ósea en los maxilares.

Resulta importante agregar que todavía en algunos centros educativos al alumno que se está fromando para dentista, cuando realiza procedimientos de extracción quirúrgica, le exigen que utilice una pieza de mano de baja velocidad así como una fresa de fisura de baja velocidad, con el pretexto de evitar complicaciones como un probable enfisema subcutáneo, que es la entrada de aire a los espacios aponeuróticos de la zona y posteriormente de la cara. Esto ha cambiado y la razón por la que no se producirán enfisemas durante la odontosección, al utilizar la pieza de mano de alta velocidad, es que el alumno o el dentista incida o corte el mucoperiostio y levante adecuadamente un colgajo mucoperióstico. Si no la hace así, tendrá un colgajo desagarrado que fácilmente resulta susceptible de ser invadido por el aire de la pieza de mano. Si por alguna razón llegará a producirse el enfisema, se le informará al paciente y NO se realiza ningúan procedimiento, este aire saldrá solo. Si lo comenzamos a palpar lo regaremos en toda la cara a través de los espacios aponeuróticos. Tampoco se consigue nada al tratar de sacar el aire con una jeringa.

La odontosección en molares erupcionados, está indicada en órganos dentarios con coronas dentarias íntegras o en coronas ampliamente destruidas por caries o por fracturas en un intento previo de extracción. En el caso de coronas dentarias íntegras, se realiza una sección transversal lo suficientemente profunda a la altura del cuello del diente con una fresa de fisura, posteriormente sobre la hendidura se introduce un elevador recto, que al ser girado provoca la fractura y separación de la corona, para posteriormente hacer cortes longitudinales a la altura de la biotrifurcación de las raíces, según sea el caso; ya aisladas las raíces se extraen utilizando elelevador; hay algunos odontólogos que realizan la odontosección directamente desde la superficie oclusal, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos, por lo que la odontosección se vuelve más laboriosa y profunda; en el caso de que el órgano dentario por extraer, tenga las raíces muy convergentes, de todos modos se va a realizar el corte de la corona porque al intentar realizar la extracción de la raíz, está gira en sentido hacia la raíz contraría o bien hacia el órgano dentario contiguo por lo que es difícil su extracción, la misma situación se presenta si las raíces son divergentes; si el órgano dentario tiene una raíz cónica no se corta la corona, a menos que la raíz presente dilaceraciones. Para las coronas dentarias destruidas, la odontosección longitudinal se emplea directamente, separando las raíces y luxándolas posteriormente con el elevador para su extracción.

La odontosección para órganos dentarios uniradiculares ya sea incisivos o premolares, cuya raíz este muy curvada o con hipercementosis; requiere realizar un colgajo, la ostectomía debe ser tan amplia que permita llegar a la zona curvada de la raíz y en ese sitio se realizará la odontosección radicular, se luxa el fragmento apical con el elevador y se extrae la raíz fracturada.

La intervención quirúrgica con colgajo, ostectomía y odontosección, es la combinación de todos los tiempos quirúrgicos, y tiene su máxima aplicación en el tratamiento de los órganos dentarios retenidos.

Toda raíz debe ser extraída para evitar posibles complicaciones; tal es el caso de raíces fracturadas como complicación inmediata a la extracción dental, cuando se localicen a nivel cervical, a lo largo de la raíz en diferentes zonas; en raíces no relacionadas con una extracción inmediata que haya sido abandonada su extracción por razones múltiples, raíces cuya corona clínica haya sido completamente destruida por caries; raíces que se encuentren inmediatamente por debajo de la submucosa, raíces incluidas a mayor o menor profundidad en el grosor del hueso y en raíces erupcionadas, submucosas o incluidas que se encuentren por debajo de una prótesis fija cementada a los dientes adyacentes. La técnica para su
extracción puede ser cerrada, por vía alveolar con el empleo de fórceps o elevadores; o abier-
ta, como extracción quirúrgica que requiere un colgajo, ostectomía y sutura. En todos los textos de cirugía bucal vienen descritas las diferentes técnicas para extraerlas, evitando daños máxi-mos a los tejidos adyacentes.

En el caso de las raíces fracturadas en la zona cervical, cuando la luxación no se consigue o
la prensión con el fórceps no es posible, se deberá realizar la sindesmotomía de la mucosa y posteriormente con el fórceps se hará prensión de la raíz junto con la cortical externa, de tal forma que la cortical se fracturará y se eliminará junto con la raíz; ésta técnica requiere buena aplicación de la superficie interna del bocado del fórceps sobre la superficie de la raíz; tiene el inconveniente de que parte de la cortical externa se fractura y elimina, ésta desventaja carece de importancia si con ello se evita realizar la ostectomía; si los intentos con ésta técnica resultan fallidos, es necesario realizar un colgajo, la ostectomía y la extracción de la raíz fracturada; ésta técnica está indicada sobre todo en raíces anquilosadas, desvitalizadas, con hipercementosis o con anomalías en la forma.

En las raíces fracturadas a niveles más o menos altos, inmediatas a la extracción, puede intentarse la extracción por vía alveolar, empleando el fórceps conocido como “cuerno de vaca”, para realizar la separación de las raíces; cuando no haya espacio para introducir la hoja del elevador, se deberá realizar osteotomía peri-radicular con un fresa quirúrgica de fisura con objeto de buscar un punto de apoyo para el elevador; en el caso de dientes multiradiculares, se deberá eliminar el tabique óseo interradicular, para poder aplicar la punta del elevador sobre la raíz. Algunos autores recomiendan, para el odontólogo que no está capacitado para practicar una extracción quirúrgica con colgajo; la introducción de un instrumento de endodoncia en aquellas raíces fracturadas que previamente han sido luxadas, o incluso ensartar una fresa en el resto radicular; lo cual no es aconsejable, ya que se corre el riesgo de que tanto el instrumento de endodoncia como la fresa se fracturen, lo que complicaría más la extracción del resto radicular, sobre todo si éste presenta hipercementosis o dilaceración; lo recomendable en éstos casos es derivar al paciente desde un principio con el Cirujano Maxilofacial, y así evitar posibles complicaciones transquirúrgicas y tiempos quirúrgicos prolongados innecesarios para el paciente; la técnica abierta es lo indicado siguiendo las normas antes mencionadas, se facilita la extracción, existen menos complicaciones, se reduce el tiempo quirúrgico y el paciente presenta un mejor periodo postoperatorio. Cabe comentar que por muchos años se ha insistido que la permanencia de los dientes sanos en los huesos maxilares y mandíbula permiten que se conserven las dimensiones del proceso alveolar. Si por la dificultad del caso, la forma de las raíces, etcétera, debemos destruir una buena cantidad de hueso, es conveniente que antes de realizar la extracción se le comente al paciente la conveniencia de colocar un injerto óseo inmediatmente después de la extracción para evitar el colapso del proceso alveolar en esa zona. Existen muchos tipos de injertos para hacerlo y muchas presentaciones, siendo esta otra de las razones para derivar al paciente con el especialista.

En raíces incluidas a mayor o menor profundidad, localizadas inmediatamente por debajo de la submucosa, se realizará una incisión, la luxación y extracción de la misma; cuando se encuentren incluidas en el hueso, será necesario realizar un colgajo, ostectomía al nivel que se precise, eliminar la raíz y reposicionar el colgajo y suturarlo. En el caso de que se trate de un paciente desdentado, para poder ubicar la raíz, deberá colocarse un elemento de contraste que puede ser una aguja o un pedazo del plomo de la misma radiografía, para que en el momento de tomar la radiografía contemos con un indicio en donde se va a realizar la incisión. Si las raíces se encuentra debajo de una prótesis fija, si es posible introducir el elevador para luxar la raíz que se encuentre parcialmente erupcionada, se puede realizar su extracción; pero si la raíz se localiza por debajo de la submucosa, deberá realizarse un colgajo vestibular, la ostectomía necesaria y la extracción de la raíz; en éstos casos no será necesario remover la prótesis. Hay que recordar que si existe un proceso infeccioso crónico, por la presencia de los restos radiculares, podemos retirar la prótesis y después volverla a cementar. En nuestros consultorios tenemos todo lo necesario para hacerlo.

En el caso de dientes que han erupcionado pero presentan anomalías de posición o situación, como en el caso de incisivos, caninos y premolares, y que por causas protésicas, ortodóncicas o estéticas tienen que ser extraídos; debe buscarse la vía de menor resistencia y ocasionar el mínimo de traumatismo. Tal es el caso del apiñamiento dental en incisivos superiores e inferiores; en donde resulta difícil efectuar la luxación dental debido a que el espacio es mínimo para poder aplicar los bocados de los fórceps por las caras mesial y distal en el órgano dentario; lo cual también sucede con los elevadores; en éste caso se realiza un pequeño colgajo a nivel del órgano dentario, se realiza ostectomía, luxación y la extracción dental.

En los caninos superiores o inferiores que han erupcionado parcial y ectópicamente en vestibular, es importante evaluar su reposicionamiento en la arcada, mediante tratamiento ortodóntico, no debe perderse de vista que en la oclusión fungen un papel importante en la guía canina; de ser preferible debe considerarse la extracción dental del primer o segundo premolar superior de acuerdo a los trazados cefalométricos realizados; pero en caso de que el paciente decida su extracción por motivos personales entonces se deberá buscar la prensión con el fórceps y mediante movimientos rotatorios buscar su luxación y extracción; si esto no es posible, se deberá realizar una incisión angular, o una tipo Neumann con dos trazos verticales de descarga, se efectúa la ostectomía alrededor del cuello del órgano dentario y se realiza su extracción, ya sea con fórceps o elevador. Siempre deberá buscarse la opinión del ortodoncista para que sea él quien indique el o los dientes que deberán extraerse, de acuerdo al espacio de hueso que disponga cada paciente. Nunca deberemos imponer nuestro criterio; el ortodoncista analiza su caso y determina los dientes a extraer, enviándolo al cirujano para que efectúe el procedimiento respectivo y no será el cirujano quien le diga al ortodoncista cuál o cuáles dientes deberán extraerse. Eso es respeto para el colega especialista y tener ética.

Si los caninos y premolares superiores han erupcionado en la región palatina, perforando la fibromucosa, deberá considerarse en el canino la posible dilaceración de la raíz; por lo tanto deberá realizarse una incisión que rodee la corona del órgano dentario y se prolongue hacia medial y distal, se debe desprender el colgajo mucoperióstico con cuidado para no perforarlo, se realiza la ostectomía con fresa quirúrgica de fisura y se pro-cede a realizar su extracción; si el órgano dentario no se luxa en los primeros intentos, puede realizarse odontosección y la extracción; finalmente se trata la cavidad, se reposiciona el colgajo y se sutura. Es poco frecuente encontrar la corona total o parcialmente erupcionada de los premolares inferiores en la región lingual mandibular, al igual que en el caso anterior puede requerirse la realización de un pequeño colgajo, ostectomía y extracción del órgano dentario.

Es conveniente hacer una reflexión. La extracción quirúrgica o por disección, es un procedimiento que lo realiza indiscutiblemente un cirujano oral o maxilofacial; pero igualmente puede efectuarlo el cirujano dentista de práctica general, que esté debidamente preparado y tengua las habilidades y destrezas para hacerlo. En la formación de un dentista se cursan las materias de exodoncia y cirugía bucal, mismas que le trasmiten todos los conocimientos quirúrgicos básicos al dentista; de ahí que en su título se lea “Cirujano Dentista”. Además de estos conocimientos se adquieren conocimientos de asepsia, antisepsia, esterilización farmacología, etcétera, que al amalgamarlos hacen que la cantidad de conocimientos teórico-prácticos adquiridos repercutan en las habilidades y destrezas del individuo y pueda realizar los procedimientos de la extracción quirúrgica. Resulta indispensable conocer las técnicas y materiales utilizados para suturar los tejidos, contar con el instrumental adecuado y nunca suturar la mucosa bucal, como en algunas ocasiones ha sucedido, con nylon; o si utilizamos catgut debemos conocer que deben colocarse puntos invertidos. El tratamiento llamado extracción quirúrgica exige igualmente que el paciente sea controlado hasta que se dé de alta y no al terminar el acto quirúrgico; es decir, controlar el dolor, la infección y la inflamación; para lo cual debemos estar en contacto con el paciente para preguntarle como se siente en el postoperatorio inmediato. No perdemos nada y sí ganamos mucho. Es importante contar con un adecuado equipo de succión quirúrgica que permita retirar la saliva y la sangre de manera rápida durante el procedimiento. La otra parte que nunca debe perderse es la ética profesional, misma disciplina que nos permite conocer nuestras propias limitaciones. De manera que habrá casos muy difíciles que exijan la canalización del paciente con un cirujano y eso nunca demeritará el trabajo y proceder del dentista de práctica general.

El cirujano dentista de práctica general estará capacitado en conocimientos, habilidades y destrezas para poder realizar cualquier extracción quirúrgica.

Debe contar con el instrumental adecuado para ello, así como los medios y el equipo necesarios para esterilizarlo.

A nivel de complicaciones la más frecuente en las extracciones quirúrgicas de los dientes inferiores es la osteítis alveolar aguda, conocida también como alveolitis. Existen muchas técnicas para tratarla, sin embargo, lo más acertado es utilizar una pasta especial llamada Alvogyl, de proceden-
cia francesa que tiene la finalidad de disminuir la sensibilidad de las fibras nerviosas, es decir, sedarlas y de esta manera, después de unas cinco o seis aplicaciones diarias se permite que se forme un epitelio de mucosa que se revista el interior del alvéolo dentario, disminuyendo por completo la sensibilidad y permitiendo de esta manera que el hueso cicatrice por segunda intención. Es conveniente recomendarle al paciente que después de la cirugía muerda fuertemente la gasa colocada durante una hora para que se forme un coágulo y se adhiera a las paredes del hueso alveolar. Sin embargo, es común que durante la masticación, o la ingesta de líquidos el coágulo se vaya desintegrando poco a poco antes del tiempo en que deba hacerse, lo que ocasiona que salga del alvéolo en pequeños fragmentos dejando al hueso desnudo con todas las terminaciones nerviosas libres y en contacto con el medio bucal. Otra indicación importante es pedirle al paciente que no tome líquidos con popote, no infle globos y no silbe para evitar que el coágulo se desprenda. El dolor que resulta por este hecho es severo e insoportable para el enfermo e inclusive no cede ni con analgésicos intravenosos. Las otras técnicas para el tratamiento de esta complicación como: raspar la encía para que vuelva a sangrar y se forme un nuevo coágulo sólo lastimarán al paciente; tampoco se recomienda colocar cemento quirúrgico como apósito para cubrir la herida ya que éste se endurecerá y para retirarlo forzosamente se lastimará al paciente.

Otra complicación de la extracción quirúrgica es el tallar parte de la raíz distal del segundo molar o del diente adyacente, lo cual se evitará al contar con una adecuada radiografía periapical y con los conocimientos de anatomía dental.

El sangrado postoperatorio también es una complicación frecuente, el cual puede resolverse fácilmente pidiéndole al paciente que muerda la gasa por una hora después de la cirugía y que en caso de seguir sangrando se coloque una nueva gasa, asimismo, que evite estarse enjuagando la boca constantemente y de manera brusca.

Otra complicación también frecuente es la formación de un coágulo exofítico, que se manifiesta como una gran masa sanguinolenta que sale del alvéolo dentario y que continúa sangrando, el tratamiento en este caso es colocar anestesia local y retirar el coágulo exofítico, pidiéndole el paciente que vuelva a morder una gasa por una hora.

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