Radiografias periapicales, generalidades

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

En odontología los estudios radiográficos son esenciales para poder efectuar un diagnóstico, establecer un adecuado plan de tratamiento y llevar a cabo un seguimiento a lo largo del tiempo, de acuerdo al tipo de patología que presente un individuo. Dentro de la propedéutica médica, son considerados como estudios de gabinete, auxiliares de cada historia clínica. Es decir, una historia clínica completa deberá contar con los estudios radiográficos correspondientes. Esto es válido en medicina y en odontología, sobre todo en todas sus especialidades: ortodoncia, cirugía bucal y maxilofacial, endodoncia, periodoncia, odontopediatría, implantología, articulación temporomandibular, dolor facial, etcétera. Existen estudios radiográficos intraorales y extraorales. El odontólogo deberá saber cuál es el estudio necesario para cada caso.

Una radiografía periapical antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y la patología ósea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. Constituyen un método auxiliar del diagnóstico o prueba complementaria y son de especial interés para el diagnóstico de la patología periapical. De acuerdo a esto, no puede realizarse un diagnóstico de certeza exclusivamente con las radiografías. Sin embargo, éstas si son imprescindibles en endodoncia para el tratamiento de los conductos radiculares. Por ello resulta imprescindible en ser exigentes en la técnica utilizada así como con el revelado y desechar cualquier placa radiográfica que esté mal tomada o quemada. Con una mala radiografía habrá un falso diagnóstico y por lo tanto tratamientos mal indicados. Desde el punto de vista de la sanidad y la seguridad de las radiaciones, éticamente no es aconsejable hacer radiografías sin seguir criterios de selección. Por estas razones, los procedimientos radiográficos deben estar precedidos por una historia clínica y una exploración clínica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz para reducir la exposición innecesaria del paciente a la radiación ionizante, consiste en evitar la repetición constante e innecesaria de radiografías. Las radiografías previas tienen un gran valor, ya que al realizar la comparación de radiografías antiguas con imágenes nuevas nos permite evaluar los cambios a lo largo de un intervalo de tiempo específico, ésta información sobre la progresión de una característica radiológica nos permite diferenciar entre entidades patológicas, como también entre estados anormales y normales de los tejidos.

Antecedentes históricos

Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catódicos, por el profesor Wilheim Konrad Röentgen , en noviembre de 1895. Las significativas posibilidades de aplicación a la odontología fueron materializadas 14 días después del pronunciamiento de Röentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografía dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describió el aparato de Röentgen y mostró varias radiografías. Tres meses después el Dr. Edmund Kells dio la primera clínica, sobre el uso de la radiografía con propósitos dentales. Tres años más tarde, en 1899, Kells usaba las radiografías para medir la longitud de los dientes durante la terapéutica de conductos radiculares. Un año después, en 1900, el Dr. Weston A. Price sugirió que las radiografías se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. A Price también se le atribuye el desarrollo de la técnica de ángulo de bisección, en tanto que Kells describió lo que en la actualidad se llama técnica del paralelismo, cuya aplicación, unos 40 años más tarde, difundió el Dr. Gordon Fitzgerald.

Imagen radiográfica

Una imagen radiográfica es una sombra, representando un objeto tridimensional pero de manera bidimensional. Para obtener la máxima utilidad de una radiografía, el clínico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o más imágenes bidimensionales. Existen varios parámetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolución. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografía los detalles mínimos de un objeto y la resolución de la imagen mide la visualización de objetos relativamente pequeños situados muy juntos. Para la toma de radiografías es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la película aumenta la claridad de la imagen.

Aparatos de rayos X

Las unidades radiológicas dentales deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90 kv. Cuanto menor sea el kilovoltaje, mayor será la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtración equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energía antes de ser absorbidos por el paciente. La colimación también reduce el nivel de exposición. Esto consiste en la disminución del tamaño del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de más de 7 cm sobre la piel del paciente.

Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y película. Los tipos de conos de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y más exposición del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiación dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto película menor, para así obtener una sombra con mayor nitidez. Existen 4 factores que pueden influir en la técnica radiológica: el kilovoltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografía o poder de penetración de los rayos; el miliamperaje (mA) o cantidad de rayos X emitidos; el tiempo de exposición y la distancia al foco que será la menor posible.

Tipos de películas

Las radiografías intraorales, utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-Speed) y tipo E (Ekta-Speed). Estas últimas permiten una reducción del 50 % de la exposición a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado también es más sensible. Las radiografías periapicales son las más utilizadas.

Portaplacas

Los portaplacas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la película reduciendo la distorsión y de ésta manera conseguir una imagen más exacta. Con estos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa.

Equipo de revelado

En la radiografía endodóntica siempre se ha buscado un método rápido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rápidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografías de calidad. El revelado puede ser manual o automático.

Antes de procesar las películas en el cuarto oscuro, se deben identificar las placas de alguna manera para evitar confusiones. Después de hecho lo anterior, hay que estar seguro de que todas las luces estén apagadas excepto la luz de seguridad.

En el cuarto oscuro se procesan las radiografías, estos es, se revelan, se fijan y se lavan. Debido a que las películas radiográficas son sensibles a la luz, toda luz, excepto la emitida por la luz de seguridad debe ser eliminada totalmente del cuarto, por eso el término de “cuarto oscuro”.

El tanque de procesado se divide en tres compartimentos separados, uno es para el revelador, otro para el lavado, y el tercero para el fijador. El compartimento para el lavado por lo general se encuentra en medio de los tres. La solución reveladora por lo general está a la izquierda mientras que la fijadora a la derecha.

Las indicaciones para preparar el revelador y el fijador se encuentran en las instrucciones del fabricante que están impresas en los frascos (generalmente se diluyen en agua al 50%). La frecuencia con la cual se cambian las soluciones varía con el número de películas radiográficas que se revelen diariamente.

El procedimiento seguido en la mayoría de los consultorios dentales es el método de revelado tiempo-temperatura. Esto significa que una vez que se ha establecido la temperatura de las soluciones, se necesita un lapso de tiempo específico para que las películas radiográficas sean reveladas y fijadas. En general, si las soluciones están más tibias, disminuirá el tiempo; si están más frías que lo óptimo, aumentará el tiempo.

Procedimiento de procesado

La película radiográfica expuesta lleva con ella una imagen latente de las estructuras radiografiadas. La exposición de la película a los rayos X o a la luz causa cambios químicos en la emulsión, la cual se vuelve evidente cuando se sumerge la película en la solución reveladora. En el líquido revelador se remueve la porción de bromuro de los cristales de plata hialina que fueron expuestos quedando solo plata metálica en la emulsión. Esta plata es negra y le da a la película revelada sus áreas negras o grises. Los tonos grises son evidentes en las áreas donde los cristales han sido expuestos parcial o incompletamente. Aquí no toda la plata hialina se ha reducido a plata metálica durante el revelado. Si existen áreas de la película que no hayan recibido radiación, los cristales de bromuro de plata se conservan durante el revelado. Estas áreas aparecen blancas o claras en la película completamente procesada.

Cuando se observa una película radiográfica expuesta de los tejidos bucales se pueden ver con facilidad que los tejidos densos, como el esmalte de los dientes, el hueso y las restauraciones metálicas, son las áreas blancas. A estas estructuras claras se les llama radiopacas porque son de una densidad capaz de absorber la mayoría de los rayos X y no les permiten alcanzar la película radiográfica. Esto está en contraste con las áreas oscuras
de la película. Aquí los rayos X penetran los tejidos con poca o ninguna resistencia, y el bromuro de plata cambia completamente a plata metálica negra durante el revelado. Estas áreas oscuras son conocidas como estructuras
radiolúcidas. Por supuesto existe graduación del blanco al negro en estas radiografías, cada una dependiendo del grado de exposición de la película a los rayos X. La cantidad de rayos X usados para exponer la película radiográfica determina la opacidad del proceso radiográfico. Este grado de oscuridad es conocido como densidad de la radiografía, la cual se manifiesta cuando se mantiene la película a la luz. Una película sobre expuesta aparecerá demasiado oscura (gran densidad), mientras que la película poco expuesta (falta de densidad), aparecerá muy clara.

Por otro lado, el contraste de imagen es la diferencia en densidades de las sombras adyacentes registradas en la película. Entre mayor sea la diferencia de densidades entre dos estructuras adyacentes, es más alto el contraste de imagen. El contraste de escala corta significa que existe una predomi-nancia de imágenes negras y blancas con pocos matices de grises entremezclados. El contraste de escala larga revela diferentes matices de gris con muy pocas sombras negras o blancas (no existe un tipo de contraste superior, varía de acuerdo con la preferencia del estomatólogo, pero la gran mayoría prefiere el contraste de escala corta pues es mejor para el diagnóstico de la caries interproximal).

Después se introducen en la solución reveladora, la cual contiene:

1. Elon e hidroquinona (agentes reveladores),

2. Sulfito de sodio (previene la oxidación del revelador en presencia de aire),

3. Carbonato de sodio (activa los agentes reveladores y mantiene la alcalinidad del revelador),

4. Bromuro de potasio (inhibe al revelador de actuar sobre las sales de plata no expuestas).

En este momento se ha removido la porción hialina de los cristales de plata hialinos que han sido expuestos, y quedado solo la plata metálica negra en la emulsión. Sin embargo, si se deja la película en la solución reveladora más allá del lapso de tiempo especificado, incluso aquellos cristales que no recibieron activación de la radiación X perderán su porción de bromuro. Esto le dará a la película una apariencia total de estar demasiado oscura.

Lavado

Después de que la película ha estado en el revelador, por el período de tiempo correcto, se enjuaga enteramente en el lavado mediante varias inmersiones rápidas del gancho. Se debe remover tanto como sea posible el revelador de la película mientras está en el lavado. Esto retardará la contaminación de la solución fijadora por el revelador.

Fijador

Generalmente compuesto de:

• Tiosulfato de sodio o amoníaco (disuelven y remueven la plata hialina sin revelar a partir de la emulsión de la película, lo cual la aclara de tal manera que se hacen más perceptibles las imágenes negras).

• Sulfito de sodio (actúa como protector al prevenir la descomposición de los químicos).

• Ácido acético (ayuda a los agentes fijadores a funcionar apropiadamente, además neutraliza al revelador que pudiese quedar adherido a la emulsión).

• Alumbre de potasio (endurece la emulsión y la hace durable para el manejo de la película).

Antes de colocar la película en la solución fijadora, la película aún contiene cristales de plata hialina sin cambiar (no expuestos). Estos cristales sin alterar se remueven mediante la solución fijadora, con lo que se completa el proceso de revelado. Si se retira prematuramente la película del fijador, se podrán ver áreas negras y café-amarillentas que contienen los cristales no expuestos de bromuro de plata. El tiempo de aclarado es el lapso de tiempo necesario para remover completamente estos cristales y dejar un área clara en la película. Esta se debe dejar siempre en el fijador por el doble de lapso de tiempo necesario para el aclarado. El tiempo adicional es necesario para dejar que se endurezca la emulsión, lo que permitirá el manejo cuidadoso de la película sin dañarla. El período de tiempo usual en la solución fijadora es de 10 minutos.

Después de apartarla del fijador, se coloca la película otra vez en el lavado para remover todos los agentes usados al procesarla. Este lavado debe ser de preferencia con agua corriente.

Después del lavado, se cuelgan las radiografías para que se sequen o se colocan en un secador. Ya completamente secas están listas para montarse.

Precauciones a tomar

• Estricta limpieza en las manos, estantes, ganchos y tanques.

• Evitar marcar la película con las uñas o huellas digitales.

• No procesar en presencia de luz.

• Debe hacer solo iluminación de seguridad (bombillo de color rojo).

• Las soluciones deben ser frescas y con temperatura adecuada.

• La película no se toca durante el procesamiento y secado.

• En todas las etapas debe darse el tiempo
correcto.

Referencia bibliográfica

  1. colombianadesalud.org.co/ODONTOLOGIA/radiologia%20final.pdf

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