Síndrome de intestino irritable, diagnóstico y tratamiento

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Por el Dr. Enrique Coss Adame
Especialista en Neurogastroenterología y Motilidad Intestinal

del INCMNSZ. Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
y del Sistema Nacional de Investigadores Nivel 1 del CONACYT.

Con base a diversos estudio epidemiológicos se estima que la prevalencia de este síndrome en nuestro país está entre 7.5 y 16 % de la población.

El Síndrome de Intestino Irritable (SSI) es una enfermedad crónica y recurrente en la que se presentan alteraciones intestinales como dolor y distención abdominal, así como cambios en el patrón evacuatorio (en apariencia y consistencia); no  es curable, pero puede ser atendido a través de tratamiento farmacológico, y puede remitir si el paciente cuida su dieta y estilo de vida.

Aunque puede presentarse a cualquier edad, la etapa más frecuente en la que se manifiesta es entre los 20 y 40 años de edad. Aunque no hay estudios que marquen la incidencia, es decir de nuevos casos por año, se sabe que la prevalencia de la enfermedad en México es en promedio de entre 7.5 a 16 % de la población, de acuerdo con varias investigaciones epidemiológicas.

Es una enfermedad que tiene múltiples factores causales, pues coexisten varias situaciones que se han vinculado con su desarrollo, uno de ellos es la dieta, es decir, algunas personas tienen intolerancia a algunos grupos alimentarios que consumidos en alta cantidad, lo que puede generarles síntomas; comúnmente son los azúcares muy ramificados o carbohidratos ramificados, que pueden llegar a ser altamente fermentables en el tubo digestivo y esto puede generar malestares gastrointestinales.

Los síntomas suelen ser dolor abdominal, tendencia a evacuaciones disminuidas en consistencia, baja frecuencia, diarrea o estreñimiento e inflamación y dolor abdominal.

Otro síntoma que se ha asociado es el cambio en la microbiota intestinal, se sabe que los pacientes con SII tienen una composición bacteriana diferente a la de sujetos que no se quejan, a esto se le conoce con el término de disbiosis, lo que significa que hay una mayor cantidad y calidad alterada de bacterias en el tubo digestivo.

De igual forma se ha identificado en estos pacientes un incremento de la permeabilidad de la barrera intestinal; normalmente existe una unión muy estrecha entre las células en el tubo digestivo que impide la penetración de antígenos, incluso componentes en la dieta, para que se expongan con nuestro sistema inmunológico y con eso se lleve a cabo la tolerancia inmune.

Sin embargo, en el SII esos espacios se encuentran abiertos, lo que da pie a una mayor exposición de antígenos con el sistema inmunológico, lo que genera la permeabilidad incrementada a esos antígenos, ocasionando una inflamación de bajo grado en la mucosa del tubo digestivo o en la piel que reviste el interior del tubo digestivo.

Por otra parte también presentan hipersensibilidad visceral, los pacientes con este trastorno gástrico perciben más estímulos con mayor intensidad del mismo, incluso un movimiento intestinal, digamos “normal”, lo pueden llegar a percibir como doloroso.

El diagnóstico se puede llevar a cabo de modo directo con la clínica, y debe basarse en la identificación de los Criterios de la Fundación Roma, es decir que debe existir dolor abdominal cuatro veces por mes, estar presente desde hace seis meses y, que coexista con dos de los tres siguientes: que se modifique con la evacuación y que haya un cambio en la frecuencia o en la apariencia de las evacuaciones.

De manera que si un paciente que llega a la consulta con más de seis meses con dolor abdominal y cambios en el patrón evacuatorio, con exacerbaciones y remisiones, pero se mantiene en la misma gama de síntomas y no presenta datos de alarma (como perder peso, perder apetito, presentar fiebre, sangrado a través de las evacuaciones o tiene alteraciones en los estudios de biometría hemática, con presencia de anemia o leucocitos altos), en ausencia de ello se puede concluir que el paciente tiene SII, bajo los criterios establecidos por dolor y cambio de frecuencia del patrón evacuatorio.

Si el paciente tiene síntomas de alarma, se requieren de estudios de extensión, imagen y endoscópicos, no con el fin de diagnosticar SII, sino para descartar otras alteraciones, pues hay que acotar que para el intestino irritable no hay una prueba que sea concluyente sino que es la negatividad de todos los estudios, presencia de dolor y ausencia de datos de alarma, la que lleva al diagnóstico.

Para hacer un diagnóstico diferencial debemos tomar en cuenta que hay muchas enfermedades del tubo digestivo, desde las infectocontagiosas parasitarias o bacterianas, hasta las inflamatorias, como la colitis ulcerosa crónica idiopática, la enfermedad de Crohn y cáncer de colon, por citar algunas.

El tratamiento es farmacológico aunado a cambios en los hábitos de alimentación. En todos los pacientes hay que evaluar el estilo de vida y su dieta, ya que si tiene una rutina de comida proclive a motivar la inflamación, malestar o diarrea, hay que identificar esos alimentos, pero no es necesario restringirlos, solo hay que modificar las cantidades para que puedan ser toleradas, pues cada paciente tiene tolerancias diferentes, la dieta se debe evaluar para cada persona.

La comida es un desencadenante común para los síntomas de SII por su relación con los mecanismos inmunológicos. Los alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) son altamente fermentables por las bacterias y crean una gran cantidad de gases que causan distención, dolor y diarrea.

En cuanto a la prescripción médica, para el dolor abdominal se pueden utilizar antiespasmódicos, para distención abdominal por exceso de gases, hay fármacos que ayudan a romper esas burbujas, como la simeticona. Hay otros combinados como bromuro de pinaverio con simeticona, trimebutina con simeticona y alverina con simeticona. La dosis es variable, de acuerdo con la edad del paciente y frecuencia de la sintomatología.

Al mismo tiempo se pueden usar formadores de bolo como Plantago psyllium o Plantago ovata que son fibras que dan hidratación a las heces, mejoran el tránsito intestinal y también ayudan a retener líquidos, por lo que son efectivos tanto para quienes tienen el subtipo de SII con diarrea como para quienes padecen estreñimiento. Estas fibras son de baja o moderada fermentación, por lo que no agravan la situación del paciente.

En el siguiente escalón (si continúan progresando los síntomas) se recomiendan fármacos no absorbibles a circulación sistémica ya que tienen bien un efecto local en el tubo digestivo, tales como la rifaximina y la neomicina (ayudan a combatir la disbiosis).

También se han probado los probióticos, que son complejos bacterianos vivos que tienen un efecto benéfico en la salud cuando se administran para mejorar el dolor, distención por gases y cambio en el patrón de las evacuaciones.

En última instancia pueden utilizarse medicamentos antidepresivos, no porque los pacientes con SII manifiesten problemas psiquiátricos, sino porque estos fármacos modulan el sistema nervioso entérico. Fuera del sistema nervioso central, en donde más neuronas tenemos es el aparato digestivo, y con estos medicamentos lo que lograremos es a mejorar la sensibilidad visceral, beneficiar la contractilidad del intestino y que el paciente perciba menos molestias abdominales.

En estos casos, la serie de medicamentos que se pueden usar son los tricíclicos como la amitriptilina, y también inhibidores selectivos de la captura de serotonina, como el citalopram; hay una amplia gama que pueden ser utilizados pero siempre a dosis infra-antidepresivas en los sujetos con SII. Por ejemplo, una dosis de amitriptilina, empieza ser antidepresivo desde 25 miligramos hasta 150 miligramos que se usa en psiquiatría, pero nosotros usamos dosis más bajas.

Hay que evaluar que el paciente no tenga contraindicación para estos medicamentos, y analizar los efectos adversos, porque pueden experimentar resequedad de la boca, de las mucosas como el lagrimal, estreñimiento en el caso de los tricíclicos, o incluso taquicardia, por lo que deben mencionarse los efectos al paciente para que esté al pendiente y bajo la supervisión médica.

En el caso de la temporalidad del uso de este tipo de fármacos, no hay una vigencia establecida por lo que generalmente se usan entre 3 y 6 meses, y se analizan los resultados, dado que se ha visto que el máximo beneficio de estos medicamentos se logra entre la cuarta y octava semana, por lo que se deben usar cuando menos un trimestre para ver si hay mejorías.

El médico debe educar al paciente con SII porque es una enfermedad crónica que puede remitir si hay una disciplina de manera continua en la forma de vida y la dieta, es decir que el paciente tenga horarios establecidos de comida, que los alimentos no sean altamente irritantes y consuman un litro de agua cuando menos, además que hagan ejercicio aeróbico para que haya movilidad intestinal adecuada.

Referencias bibliográficas

  1. Carmona-Sánchez R, Icaza-Chávez ME, Bielsa-Fernández MV, et al. The Mexican consensus on irritable bowel syndrome. Rev Gastroenterol Mex. 2016 Jul-Sep;81(3):149-67.
  2. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA. 2015 Mar 3;313(9):949-58.
  3. 3. Coss-Adame E, Rao SS. Brain and gut interactions in irritable bowel syndrome: new paradigms and new understandings. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Apr;16(4):379.

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