Traqueotomía en el paciente pediátrico

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La traqueotomía es un método de liberación y de protección de las vías aéreas, que se basa en la abertura anterior de la tráquea cervical y la colocación de una cánula. Permite restablecer la ventilación, disminuir el espacio muerto (al evitar el paso del aire por las cavidades nasal y bucal, la faringe y la laringe) y proteger el árbol traqueobronquial en caso de broncoaspiraciones si la cánula dispone de balón.

La referencia más antigua conocida que identifica un procedimiento quirúrgico parecido a la traqueotomía se encuentra en un libro sagrado hindú que se remonta a 2000 años antes de Cristo. Sin embargo, la primera descripción de una traqueotomía es de 1546 y corresponde al italiano Antonio Musa Brassavola, en un paciente que tenía un absceso laríngeo.

Existen varias técnicas, y la vía puede ser quirúrgica, percutánea o endoscópica. La técnica ideal se realiza en el quirófano o en el servicio de cuidados intensivos. Puede que en una situación de emergencia, se deba realizar de inmediato en el contexto prehospitalario o en el servicio de urgencias, aunque esta técnica se ha sustituido en la actualidad por otras vías de acceso.

Debido a que las técnicas e indicaciones son diferentes, la traqueotomía pediátrica y la de los adultos presentan características específicas (cánulas, cuidados postoperatorios y complicaciones).

En el paciente pediátrico las limitaciones anatómicas explican que la morbimortalidad sea mayor que en los adultos. La laringe tiene una localización más alta y el cricoides se proyecta a nivel de C3 en el recién nacido, para descender frente a C7 a los 15 años. La proporción entre las estructuras laríngeas cartilaginosas y membranosas es variable: al nacer, la laringe es principalmente membranosa y flexible. Por ello, la palpación y la identificación de los relieves laríngeos son difíciles en los niños. Ésta es una de las razones por las que la traqueotomía percutánea no está indicada a esta edad. La laringe tiene un desarro-
llo en dos etapas: un crecimiento lento y progresivo durante los dos primeros años de vida, seguido, durante la adolescencia, de un crecimiento muy acelerado.

La vía respiratoria es también muy estrecha: la longitud de las cuerdas vocales en el recién nacido es de 2.5-3 mm (frente a 17-20 mm en los adultos), la subglotis de 4 mm (por tanto, un edema de 1 mm de grosor reduce la vía en un 50 %) y el diámetro medio de la tráquea es de 5 mm en el recién nacido, de 8 mm a los 5 años, de 10 mm a los 10 años y de 16 mm en los adultos. Estas dimensiones de la tráquea explican la segunda razón que contraindica una intervención percutánea. También hay que recordar que las cúpulas pulmonares ascienden a un nivel muy alto y se pueden lesionar si no se permanece a nivel estrictamente medial.

Las indicaciones de la traqueotomía pediátrica han disminuido considerablemente con la desaparición de las epidemias de difteria, el progreso de los materiales de los tubos de intubación, que se toleran mejor y la evolución de las técnicas quirúrgicas (reconstrucción laringotraqueal, separación cricoidea, ariepiglotoplastia). Existen dos indicaciones aceptadas:

Obstrucción de las vías aéreas superiores. La baja probabilidad de que el proble-
ma se resuelva en pocas semanas, una baja probabilidad de que la cirugía resuelva
el problema definitivamente, un riesgo elevado de agravamiento del estado respiratorio por factores asociados (infección de las vías respiratorias superiores o epistaxis, por ejemplo), un riesgo alto de dificultad para controlar las vías respiratorias de urgencia, así como la dificultad para controlar un reflujo gastroesofágico grave justifican una traqueotomía.

Las indicaciones “pulmonares” que requieran ventilación y, sobre todo, aspiraciones bronquiales repetidas. El 30 % de las traqueotomías pediátricas corresponden a lactantes menores de un año y una tercera parte son indicaciones pulmonares. Una corta edad con riesgo de deformidad facial por el uso de una mascarilla de ventilación, dependencia del respirador de más de 12 horas al día, fracaso de la ventilación con mascarilla, aspiraciones por incompetencia laríngea o reflujo grave, que requieran múltiples aspiraciones bronquiales, justifican la traqueotomía.

Otra posible indicación pueden ser las quemaduras que justifican una intubación prolongada. En un estudio, se observó una estenosis subglótica en el 15 % de los niños cuando la traqueotomía se realizó antes del 10º día de intubación, frente a un 50 % cuando se efectuó después del 10º día.

Referencias bibliográficas

  1. Campisi P, Forte V. Pediatric tracheostomy. Semin Pediatr Surg. 2016 Jun;25(3):191-5.
  2. Cochrane LA, Bailey CM. Surgical aspects of tracheostomy in children. Paediatr Respir Rev. 2006 Sep;7(3):169-74.
  3. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, Schlöndorff G. Indications, complications, and surgical techniques for pediatric tracheostomies–an update. J Pediatr Surg. 2002 Nov;37(11):1556-62.

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